睫狀體平坦部外濾過術對高眼壓兔模型眼壓及房水濾過的影響

吳 烈 桑子瑾 楊迎新 周浩川 唐 聰 胡曉丹

為探討睫狀體平坦部外濾過術對于難治性青光 眼的降眼壓效果及濾過機制，本實驗在制作出慢性高眼壓模型后，以高眼壓兔眼為對照，采用前路小梁切除術、后路睫狀體平坦部外濾過術、睫狀體平坦部外濾過術聯合硅膠引流條植入的術式，觀察手術前后兔眼眼壓、中央前房深度變化及房水濾過情況，為臨床應用提供依據。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物：新西蘭白兔28只，雌雄不限，體重2.3～2.5kg，兔齡 12～16 個月，健康無眼疾，普通級環(huán)境分籠飼養(yǎng)。所有動物由中國藥品生物制品檢定所試驗動物中心提供[許可證編號：SCXK（京）2005-0004]。

1.1.2 主要試劑：絲裂霉素C干粉（浙江海正藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H33020786）、卡波姆滴眼液（博士倫投資有限公司北京辦事處，批號：1015）。

1.1.3 主要儀器：Schi?tz眼壓計（蘇州醫(yī)療器械廠產YZ2A型壓陷式眼壓計）、數字化裂隙燈前段分析系統（重慶康華科技有限公司產SLM-3型）、眼超聲生物顯微鏡UBM（天津索維電子技術有限公司產SW-3200型）。

1.2 術前檢查

所有實驗兔適應性喂養(yǎng)3 d后行以下檢查。

1.2.1 測量正常眼壓值范圍：隨機選取其中5只在隨后的3 d內于每日7時、10時、13時、16時、19時使用Schi?tz眼壓計測雙眼眼壓，計算本組動物的正常眼壓值范圍。其它動物于每日7時測雙眼眼壓。3 d后剔除眼壓不在正常范圍內者。

1.2.2 UBM檢查：隨機選取其中10只，全麻下行UBM檢查，測量雙眼中央前房深度值，計算本組動物的正常中央前房深度值范圍。

1.3 造模方法

眼表麻醉后用1 ml注射器由角膜緣穿刺進入前房，抽取0.1 ml房水后留置針頭，置換成抽取有0.2%卡波姆滴眼液+0.025%地塞米松注射液的注射器，推注入0.1 ml后緩慢退出針頭，用無菌棉簽輕壓穿刺口數秒。造模24 h后眼壓≥23mmHg，持續(xù)1周以上為造模成功。1周內眼壓下降者可再次注射復方卡波姆溶液，1周后眼壓下降者不再注射。

1.4 分組方法

將28只實驗兔隨機分為高眼壓組、前路組、后路Ⅰ組、后路Ⅱ組，每組各7只。每只隨機選取1只眼作為正常對照，不予造模及手術；另1只眼于造模1周后分別做如下處理：高眼壓組不予手術，前路組行小梁切除術，后路Ⅰ組行睫狀體平坦部鞏膜下外濾過術，后路Ⅱ組行睫狀體平坦部鞏膜下外濾過術聯合硅膠引流條植入術。

1.5 手術方法

1.5.1 小梁切除術：在鼻上方作以穹窿部為基底的結膜瓣，距角膜緣3 mm處平行作一4 mm長、1/2～2/3厚度的鞏膜板層切口，板層分離至角膜透明區(qū)內0.5 mm處，兩側剪開成2 mm×4 mm的鞏膜瓣，將飽和吸附0.2%絲裂霉素的棉片置于鞏膜瓣下浸潤2 min后充分沖洗，在鞏膜瓣下作1 mm×2 mm的小梁切除，虹膜根部作部分切除，覆蓋鞏膜瓣，縫線固定鞏膜瓣及結膜瓣兩端。

1.5.2 睫狀體平坦部外濾過術：在鼻上方作以穹窿部為基底的結膜瓣，距角膜緣4 mm處平行作一4 mm長、1/2～2/3厚度的鞏膜板層切口，板層分離至角膜緣外2 mm處，兩側剪開成2 mm×4 mm的鞏膜瓣，將飽和吸附0.2%絲裂霉素的棉片置于鞏膜瓣下浸潤2 min后充分沖洗，在鞏膜瓣下作1.5 mm×3 mm的鞏膜切除，睫狀體平坦部作部分切除，覆蓋鞏膜瓣且不予縫合，如有少量玻璃體溢出則作部分切除，縫線固定結膜瓣兩端。

1.5.3 睫狀體平坦部外濾過術聯合硅膠條植入：按1.5.2所述步驟制作鞏膜瓣，并行鞏膜及睫狀體平坦部部分切除后，縫線固定1 mm厚、2 mm寬的硅膠條，一端植入眼內2 mm長，一端植入Tenon’s囊下5 mm長，覆蓋鞏膜瓣且不予縫合，如有少量玻璃體溢出則作部分切除，縫線固定結膜瓣兩端。

1.6 觀察內容

術后3天、1周、2周、4周、6周觀察兔眼眼壓、濾過泡；術后1周、2周、4周、8周UBM測量中央前房深度；高眼壓組與其它各組同期觀察，即手術組手術當天相當于高眼壓組造模后1周。

1.7 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行整理和統計分析?？傮w均數的估計采用t檢驗，同一時間段不同組間均數的比較采用單因素方差分析，如果方差分析各組總體均數不全相等則采用最小顯著差（LSD-t）檢驗進行多重比較。以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 正常眼壓值范圍

本組實驗兔正常眼壓平均值（15.43±2.97）mmHg，范圍為10～22 mmHg；造模后眼壓≥23mm Hg者可視為高眼壓。

2.2 各組眼壓值及變化規(guī)律

2.2.1 各組眼壓變化規(guī)律：高眼壓組在造模1～3周，眼壓平穩(wěn)維持在30 mmHg以上；造模4～5周，眼壓逐漸下降至正常范圍。各手術組術后3 d內，眼壓迅速下降至15 mmHg以下；手術3 d后，眼壓在12～20 mmHg范圍內波動（圖1）。

圖1 各組兔眼眼壓變化曲線

2.2.2 各時間段3種術式降眼壓效果比較：術前各組眼壓值均數無明顯差異（P＞0.05）；術后 1～4 周，各手術組與高眼壓組相比眼壓值均明顯降低（P＜0.01），但各手術組間兩兩比較無差異（P＞0.05）；術后6周，與高眼壓組相比，前路組眼壓下降但無統計學意義（P＞0.05），后路Ⅰ組眼壓值降低（P＜0.05），后路Ⅱ組眼壓值下降明顯（P＜0.01），各手術組間兩兩比較無統計學差異（P＞0.05）（表 1、表 2）。

表1 各組各時間段眼壓值（mmHg，）

表1 各組各時間段眼壓值（mmHg，）

注：①P＜0.01；②P＜0.05。

高眼壓組 前路組 后路Ⅰ組 后路Ⅱ組 P值術前 7 32.36±4.71 32.10±5.43 32.15±5.69 32.67±7.12 0.998術后 3 天 7 32.74±4.09 14.04±3.17 14.79±5.07 14.26±4.24 0.000①術后 1 周 7 32.32±3.71 18.29±4.65 15.34±3.85 14.67±5.65 0.000①術后 2 周 6 29.81±3.83 18.81±6.01 17.00±3.88 18.07±3.65 0.000①術后 4 周 6 26.19±3.26 18.71±2.49 17.51±5.41 15.90±3.44 0.001①術后 6 周 5 19.00±2.20 16.13±3.21 14.49±1.65 13.77±3.63 0.041②n

表2 各時間段各組眼壓值的兩兩比較（LSD-t檢驗）

2.3 中央前房深度值及變化規(guī)律

2.3.1 各組中央前房深度變化規(guī)律：本組兔眼中央前房深度正常范圍為（2.653±0.106）mm。高眼壓組造模1～3周前房明顯加深，超出正常范圍，前路組術后1周中央前房明顯變淺且低于正常，術后2～6周仍小于后路各組。后路各組術后1周中央前房在正常范圍，術后2～6周中央前房有所加深（圖2）。

圖2 各組兔眼中央前房深度變化曲線

2.3.2 各時間段3種術式對中央前房深度影響的比較：術前各組中央前房深度值差異無統計學意義（P＞0.05），術后各時間段高眼壓組前房深度均明顯大于手術組（P＜0.05）。術后1周前路組中央前房深度小于后路各組（P＜0.05），后路2組間比較無明顯差異（P＞0.05）。術后各時間段前路組中央前方深度值均小于后路Ⅰ、Ⅱ組（表3、表4）。

2.4 術后濾過泡形態(tài)及功能（參考Kronfeld分型標準〔1〕）：各時間段的功能型濾過泡形態(tài)中，前路組以Ⅰ型多見，后路兩組以Ⅱ型多見（表5）。各手術組均未發(fā)現結膜濾過泡滲漏。

2.5 術后濾過道情況：前路組術后1周濾過道通暢，4周濾過道趨于瘢痕化并關閉。后路Ⅰ組術后1周濾過道通暢，4周濾過道通暢變差，8周濾過口閉合。后路Ⅱ組術后1～4周濾過道通暢，8周濾過口仍部分通暢。

3 討論

高眼壓兔模型的成功制作是本實驗成功的關鍵，卡波姆是一類丙烯酸與丙烯基蔗糖或丙烯基季戊四醇交聯而成的高分子聚合物，是制備凝膠劑的常用基質輔料，附著力強，滯留時間長。將其注入前房后，卡波姆凝膠堵塞房角，阻礙房水排出，導致眼壓升高。同時，兔眼局部出現球結膜充血、角膜水腫、血管翳生長等明顯反應，與難治性青光眼的常見臨床表現有相似之處。有文獻報道，卡波姆誘發(fā)的兔青光眼模型具有引起眼壓中度升高、穩(wěn)定時間長等優(yōu)點。徐巖〔2〕等采用0.3%卡波姆和0.025%地塞米松的復方卡波姆溶液前房內注射，高眼壓持續(xù)20～50天，平均眼壓為29～35 mmHg，但造模后眼部并發(fā)癥明顯。王影〔3〕采用同樣方法造模時選用了成年兔以減少因高眼壓導致的眼球破裂，也驗證了該方法造模后眼壓高、持續(xù)久及并發(fā)癥重的特點。

表3 各組各時間段中央前房深度值（mm，）

表3 各組各時間段中央前房深度值（mm，）

注：①P＜0.01。

高眼壓組 前路組 后路Ⅰ組 后路Ⅱ組 P值術前 7 2.993±0.101 2.995±0.118 2.997±0.094 2.995±0.139 1.000術后 1 周 7 3.005±0.092 2.503±0.106 2.601±0.068 2.567±0.082 0.000①術后 2 周 6 2.966±0.062 2.575±0.047 2.626±0.057 2.648±0.096 0.000①術后 4 周 6 2.948±0.050 2.622±0.036 2.664±0.064 2.670±0.100 0.000①術后 8 周 5 2.941±0.029 2.626±0.034 2.670±0.082 2.678±0.077 0.000①n

表5 各手術組各時間段功能型濾過泡的情況

本實驗造模采用了0.2%復方卡波姆溶液，與預實驗中0.3%復方卡波姆溶液相比，不僅高眼壓狀態(tài)維持穩(wěn)定，而且高眼壓導致的角膜擴張和后極部損傷較小。由于模型動物的高眼壓狀態(tài)可以持續(xù)5周，而抗青光眼手術在造模后1周進行，因此，手術組眼壓觀察時限選擇為術前至術后6周。

眼壓是評價抗青光眼手術效果的主要標準。因為本實驗研究中兔眼壓在造模后持續(xù)5周左右開始有自行下降的趨勢，所以各手術組的眼壓觀察是以高眼壓組的眼壓變化為基線進行同期對照。實驗結果表明，短期內前路小梁切除術與后路睫狀體平坦部外濾過術均有降眼壓作用，但以后路抗青光眼手術的降眼壓效果更為持久。

術后前路組比后路2組前房略淺，術后1周左右略低于正常范圍，可能與術后前房壓力減小但后房壓力仍然偏高，晶狀體虹膜隔向前推移有關；而后路2組不僅沒有出現前房變淺，反而加深。前期實驗也證實，睫狀體平坦部外濾過術能夠引起正常兔眼前房加深，從而有助于減少眼前節(jié)并發(fā)癥〔4〕，這也成為該術式的優(yōu)勢之一。從本組濾過泡和濾過通道的變化情況看，后路2組的濾過功能明顯比前路小梁切除術組好，而后路Ⅱ組又較后路Ⅰ組好，說明聯合硅膠引流條植入更有利于維持濾過通道，加強房水濾過功能。但本實驗研究也存在不足之處，由于觀察的動物數較少，可能難以避免偏倚的發(fā)生，不過眼壓、前房深度、濾過泡和濾過通道的變化趨勢仍可以為后續(xù)研究提供一些參考。

附圖

圖1 正常兔眼，結膜未見明顯充血水腫，角膜清亮透明，虹膜及瞳孔清晰可見。圖2 兔眼造模后7天，角膜混濁，明顯擴張，角膜血管翳達瞳孔緣。圖3 正常兔眼前房角。圖4 高眼壓組兔眼造模1周，被卡波姆堵塞的前房角（→），房角加寬，前房加深。圖5 前路組術后1周，切口及鞏膜瓣較清晰（↑），濾過道稍窄，濾過泡腔較?。āD6 后路Ⅰ組術后1周，切口及鞏膜瓣清晰，濾過道通暢（↑），濾過泡腔中度大小。圖7 后路Ⅱ組術后1周，濾過泡形態(tài)良好，硅膠引流條在位，濾過道通暢（↑）。圖8 后路Ⅱ組術后1周（水平狀切面），濾過泡（→）及引流條（↑）清晰可見。圖9 前路組術后4周，濾過泡局限包裹（↑），濾過道關閉。圖10 后路Ⅰ組術后4周，切口及鞏膜瓣形態(tài)欠清，有少量玻璃體，濾過泡腔較大，但濾過道狹窄（↑）。圖11 后路Ⅱ組術后4周，濾過泡扁平（↓），引流條可見（→），濾過通道通暢。圖12 后路Ⅱ組術后4周（水平狀切面），濾過泡扁平（→），引流條（↑）清晰可見。圖13 后路Ⅰ組術后8周，球結膜局限包裹，鞏膜切口閉合（↓）。圖14 后路Ⅱ組術后8周，結膜濾過泡包裹，鞏膜瓣粘連，切口未閉合，濾過道部分通暢（↑）。

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