自發(fā)性硬膜下血腫臨床CT表現(xiàn)與微創(chuàng)治療分析

趙建平

山東省蓬萊市中醫(yī)院，山東 蓬萊 265600

硬膜下血腫是神經(jīng)內(nèi)外科顱內(nèi)、腦外常見出血性疾病，多伴有外傷史[1-2]，但自發(fā)性硬膜下血腫由于好發(fā)于老年人，無確切外傷史，早期臨床癥狀和體征不明顯，臨床較易誤診，近年來隨著CT的廣泛應(yīng)用，自發(fā)性硬膜下血腫的檢出率明顯提高，在治療上由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，創(chuàng)傷大、死亡率和致殘率高，受到一定限制，近年來微創(chuàng)技術(shù)廣泛開展，自發(fā)性硬膜下血腫微創(chuàng)清除成一種有效診療手段。我院2008～2010年16例經(jīng)CT檢查證實(shí)并行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療，效果滿意，現(xiàn)將臨床CT表現(xiàn)與微創(chuàng)治療情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 16例中，男 11例，女 5例；年齡 67～80歲，平均（72.0±1.2）歲；腦血管病史7例，高血壓病史5例，糖尿病史4例；發(fā)病到就診時(shí)間1 d～3個(gè)月；均無外傷史，全部病例經(jīng)CT診斷。

1.2 癥狀和體征

首發(fā)癥狀頭痛、頭暈9例，情感淡漠、智能障礙6例，偏癱2例；入院時(shí)病情分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)4例。根據(jù)格拉斯哥評(píng)分（GCS）：15 分 6 例，13～14 分 5 例；小于13分5例。出血量70～260 ml，平均119 ml（多田式公司計(jì)算）。CT掃描方法：采用德國西門子spirit雙螺旋CT機(jī)和美國lightspeet螺旋掃描機(jī)，常規(guī)掃描層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512，掃描范圍以O(shè)ML線為基線，向上連續(xù)掃描，共約20幅圖像，對(duì)于感興趣區(qū)再行2～3 mm掃描。

1.3 治療方法

患者確診后均在1～3 h內(nèi)行血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，采用頭顱CT下定位法，在CT指導(dǎo)下用金屬柵欄條標(biāo)志物做引導(dǎo)物，選擇血腫最大層面、與血腫較小距離的CT層面為穿刺點(diǎn)和深度，選擇適當(dāng)長度的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針[4-5]，手術(shù)中盡量避開腦膜中動(dòng)脈區(qū)域，避免引起再發(fā)性出血，根據(jù)血腫深度選擇相應(yīng)長度的穿刺針，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻成功后，用手電鉆帶穿刺針依次穿過頭皮、顱骨、硬腦膜后，卸下電鉆及鉆頭，插入針芯，見穿刺針推入血腫中心位置，從側(cè)管內(nèi)用5 ml針管緩慢抽吸，予以等量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫，對(duì)于凝固血腫塊，可用針形粉碎器，加用尿激酶2萬～5萬U通過針形粉碎器快速注入血腫內(nèi)，后閉管連接引流袋，閉管1～2 h開放引流，以后用肝素鹽水通過針形粉碎器反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液變清為止，接引流管引流。手術(shù)后視病情緩解情況隨時(shí)復(fù)查CT。術(shù)中一次性血腫排盡 3例，占18.7%，排出＞70%5例，占31.2%，排出50%～80%8例，占50%，對(duì)于殘余血腫用尿激酶3萬U+生理鹽水5 ml，行硬膜下強(qiáng)內(nèi)注射加閉2 h后引流。術(shù)后適當(dāng)使用止血及脫水藥物。當(dāng)患者臨床癥狀改善，引流達(dá)到3～5 d以上，復(fù)查CT，血腫消失或雖有殘留但呈現(xiàn)低密度改變時(shí)拔出引流管。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

治療后及6～12個(gè)月進(jìn)行，應(yīng)用ADL分級(jí)法[6]：Ⅰ級(jí)指完全恢復(fù)日常生活，基本達(dá)到治愈；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)指需人幫助，扶拐可行走，Ⅳ級(jí)保持意識(shí)，但只能臥床；Ⅴ級(jí)為死亡。

2 結(jié)果

本組均行顱腦 CT檢查并證實(shí)診斷，血腫發(fā)生于雙側(cè)6例，單側(cè)10例，幕上14例，幕下2例，大多在顱骨內(nèi)板下方呈高、等、低新月形影像（圖1a～1b），位于額顳頂部10例，額頂部4例，額顳部2例。所有病例均見腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位。急性4例（3 d以內(nèi)）表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下弧形、“3”字形，新月形高密度灶者2例；血腫密度欠均勻呈現(xiàn)類似硬膜外血腫梭形改變者1例（圖1a），血腫同側(cè)腦室擴(kuò)大者1例。亞急性（4 d～3周）6例，表現(xiàn)為低密度，混雜密度，低密度影內(nèi)見斑點(diǎn)狀新鮮出血的高密度，腦灰白質(zhì)結(jié)合部遠(yuǎn)離顱骨內(nèi)板（圖1b～1d），慢性期（3周以上）6例，呈梭形，密度為低密度甚至等同于腦脊液密度。本組采用CT定位，選擇適當(dāng)長度YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)治療（圖1e～1f），本組病例術(shù)后臨床癥狀均得到改善，并逐漸消失。1例因再發(fā)大量出血而死亡，隨訪全部病例，其余15例隨訪6～12個(gè)月未見血腫復(fù)發(fā)。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：Ⅰ級(jí)10例；Ⅱ級(jí)3例；Ⅲ級(jí)2例

3 討論

出血原因與臨床特征：硬膜下血腫是指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間潛在腔隙內(nèi)的血腫，大多數(shù)由外傷所致，而自發(fā)性硬膜下血腫相對(duì)少見，多見于老年人。系因老年人腦萎縮，顱內(nèi)空間相對(duì)增大，硬膜下組織疏松，皮層橋靜脈懸跨于皮層表面與靜脈竇之間，很容易斷裂出血[7]。臨床特征：本組病例全部是老年患者，平均年齡（72±1.2）歲，并且均伴有不同程度腦萎縮，年齡較小者67歲，較大者80歲。從臨床特征來看，首發(fā)癥狀頭痛、頭暈9例，情感淡漠、智能障礙6例，偏癱2例，同其他腦血管病相比較無明顯特異性。既往史分析，腦血管病史7例，高血壓病史5例，糖尿病史4例，謝軒貴等[8]認(rèn)為糖尿病和腦血管病史是自發(fā)性硬膜下血腫的內(nèi)在因素。筆者認(rèn)為長期慢性高血壓不僅引起頸內(nèi)動(dòng)脈系血管改變，也可以造成皮層橋靜脈的脆性增加，從而易引起出血。

自發(fā)性硬膜下血腫的CT特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值：亞急性和慢性多見，本組16例中，6例亞急性、6例慢性，綜合占75%，幕上較多，本組中有12例位于幕上，占75%，多分布大腦凸面，典型者為新月形、“3”字形，也可呈梭形。由于出血時(shí)間不同，可由高到低，也可因再次出血而使病灶密度復(fù)雜化，呈高、等、低以及各種形式混雜密度，無骨折征象，多伴有蛛網(wǎng)膜下腔的出血。自發(fā)性硬膜下血腫首選檢查方法是CT檢查，由于CT檢查快速、準(zhǔn)確，同時(shí)能進(jìn)行多方位的圖像重建或重組，故可從多角度、多方位來觀察血腫大小、范圍、周圍受累及情況，并能及時(shí)跟蹤血腫清除情況及觀察有無繼續(xù)或再出血，跟蹤及微創(chuàng)治療。

圖1 頭部CT

治療：治療包括內(nèi)科保守治療和外科開顱血腫清除，內(nèi)科保守治療原則是控制血壓、防治再出血、減少占位效應(yīng)、控制水腫，適用于出血量較少、并無繼續(xù)或再發(fā)出血者。外科開顱血腫清除是傳統(tǒng)的治療方法，尤其適合外傷后合并腦挫裂傷硬膜下血腫。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，施行全麻，對(duì)心肺影響較大。對(duì)于自發(fā)性硬膜下血腫，臨床上主要發(fā)生在老年人、多伴有高血壓、腦血管病、糖尿病史，腦內(nèi)改變以占位效應(yīng)、腦組織受壓為主癥，要解決的問題是減輕血腫的占位效應(yīng)、阻止進(jìn)行性水腫、預(yù)防腦組織損害；追求的手段是操作簡單而準(zhǔn)確、迅速有效、易行而安全，故微創(chuàng)治療也便成為可靠而實(shí)用的手段?？傊?，自發(fā)性硬膜下血腫因臨床缺乏特異性，以往常被忽視，孫海濱等[9]認(rèn)為非常少見，但隨著CT普及，自發(fā)性硬膜下血腫漸成為老年性腦血管病一種常見病，對(duì)于老年患者，當(dāng)臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常特征時(shí)，要首選CT檢查，確診后給患者進(jìn)行病情分級(jí)和格拉斯哥評(píng)分，早期行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、風(fēng)險(xiǎn)低。能大大提高患者生存質(zhì)量。

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[4]劉建剛,葛海濤,嚴(yán)小紅.鉆孔閉式引流和YL-1型穿刺針引流治療自發(fā)性硬膜下血腫的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(2):134.

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[9]孫海濱,王林有.自發(fā)性硬膜下血腫CT診斷[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2003,11:66.