臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注治療失代償期肝硬化的臨床觀察

韓際奧，馬應(yīng)杰，王志凌，王 勇，韓 麗，郭云霞，時(shí)曉鑫

鄭州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003

肝硬化是臨床常見病，其治療重點(diǎn)及難點(diǎn)在于如何有效促進(jìn)肝細(xì)胞再生并代替纖維組織。在各種原因?qū)е碌母渭?xì)胞急慢性損傷及修復(fù)的過程中，肝細(xì)胞的再生起重要作用。有證據(jù)顯示臍血單個(gè)核細(xì)胞可在特定環(huán)境下可分化成肝干細(xì)胞及肝細(xì)胞，從而參與肝結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)和重構(gòu)，改善患者的肝臟功能[1]。筆者研究了人臍血有核細(xì)胞輸注對(duì)失代償性肝硬化的治療效果，試圖尋找一種治療肝硬化的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2010年1～12月鄭州人民醫(yī)院住院的肝硬化患者，行輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞者29例，選取同期住院未行輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞患者20例作為對(duì)照組。治療組中，男19例，女10例；年齡43～67歲，平均52.4歲；病毒性肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child B級(jí)9例，Child C級(jí)20例。對(duì)照組中，男13例，女7例，年齡41～68歲，平均51.9歲；病毒性肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化2例；肝功能Child B級(jí)6例，Child C級(jí)14例。診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005年修訂的慢性乙型肝炎防治指南[2]。兩組患者人口學(xué)資料、病程、肝硬化原因構(gòu)成、Child-Pugh分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后均同時(shí)行內(nèi)科對(duì)癥治療，包括保肝、利尿治療。兩組患者綜合藥物治療基本一致。如非搶救或病情特殊需要，盡量避免使用白蛋白、血漿或凝血酶原復(fù)合物等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞。所有治療在患者知情同意情況下進(jìn)行，均已簽署《知情同意書》。80例健康供臍血產(chǎn)婦于嬰兒娩出后斷臍，無菌條件下將臍血收集到含抗凝劑的采血袋中。淋巴細(xì)胞分離液梯度離心分離出有核細(xì)胞，以生理鹽水重懸，調(diào)整細(xì)胞密度為1×106～3×106/ml。輸注方法：首次采用經(jīng)肝動(dòng)脈穿刺介入輸注，之后各次經(jīng)前臂靜脈輸注，每次輸注1×108～3×108個(gè)臍血單個(gè)核細(xì)胞，每周1次，平均每人2.8次。

表1 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后肝功能指標(biāo)變化（）

表1 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后肝功能指標(biāo)變化（）

注：與術(shù)前比較，t=2.255，*P=0.036；t=2.700，☆P=0.014；t=2.259，▲P=0.035；t=3.059，#P=0.006

組別 時(shí)間 ALT（U/L）對(duì)照組治療組術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周112.2±52.845.4±18.1*49.8±16.1☆105.7±43.552.7±21.147.0±22.2 TBIL（μmol/L）109.4±52.9101.6±49.597.4±41.9101.3±42.489.5±41.870.8±38.3▲ALB（g/L）28.2±5.028.3±4.329.2±4.828.6±5.229.9±5.629.9±4.5#TBA（μmol/L）117.7±40.4101.2±49.195.6±45.898.5±494.274.5±37.790.5±43.2 AFP（μg/L）34.9±10.777.5±33.491.0±49.444.1±14.5184.1±61.8112.4±55.6

1.3 療效觀察

術(shù)后觀察指標(biāo)包括三部分：一是臨床癥狀、體征；二是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括術(shù)前及術(shù)后4、8周復(fù)查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血漿白蛋白（ALB）、膽汁酸（TBA）、甲胎蛋白（AFP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）；三是影像學(xué)檢查（肝臟 B 超、CT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用方差分析和 Dennett-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征

對(duì)照組與治療組患者分別進(jìn)行治療4周后，大多數(shù)患者臨床癥狀、體征開始改善，其中食欲改善、乏力減輕分別為17例（85.0%）和27例（93.1%）；浮腫、腹水減少分別為16例（80.0%）和 25例（86.2%）；腹脹減輕分別為 16例（80.0%）和24例（82.8%）；黃疸減輕分別為 9例（45.0%）和 16例（55.2%）。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 肝功能改變

治療組患者進(jìn)行臍血有核細(xì)胞輸注4周后，肝功能化驗(yàn)指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至第8周時(shí)TBIL與術(shù)前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ALB 較術(shù)前升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ALT、膽汁酸較術(shù)前有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者ALT下降在4周時(shí)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但除ALT外其余指標(biāo)至第8周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 凝血功能改變

進(jìn)行臍血有核細(xì)胞輸注后，治療組患者PT第4周時(shí)已較術(shù)前下降，術(shù)后4周及8周與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反映凝血功能有所改善；術(shù)后 4周及 8周 FIB較術(shù)前上升，APTT、TT較術(shù)前略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者各指標(biāo)治療前后未見明顯差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.4 不良反應(yīng)

有1例患者輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞時(shí)出現(xiàn)術(shù)后低熱（37.9℃），24 h內(nèi)自行緩解。其余治療組患者及對(duì)照組患者中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

失代償性肝硬化臨床治療上主要以保肝對(duì)癥及預(yù)防并發(fā)癥為主，治療總體效果不甚理想。臍血作為造血干細(xì)胞的一個(gè)來源近年來受到臨床和科研工作者的廣泛關(guān)注。Kak-inuma等[1]及唐曉鵬等[3]證明臍血單個(gè)核細(xì)胞具有橫向分化能力，在一定條件下可以誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞，表達(dá)肝細(xì)胞表面標(biāo)志如 ALB、CK18、Thy-I、c-kit等。Lee 等[4]證明，在肝纖維化患者正常功能的肝細(xì)胞數(shù)量大為減少，臍血單個(gè)核細(xì)胞可隨循環(huán)植入肝臟增殖分化成肝細(xì)胞，從而改善肝功能。鄭宣鶴等[5]、唐曉鵬等[6]以臍血治療肝衰竭患者，均發(fā)現(xiàn)可以有效升高白蛋白、降低膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及改善凝血功能。

表2 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后凝血功能指標(biāo)變化（）

表2 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后凝血功能指標(biāo)變化（）

注：與術(shù)前比較，t=2.859，*P=0.010；t=2.523，#P=0.025

組別 時(shí)間 PT（s）對(duì)照組治療組術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周16.95±3.9216.01±3.8516.04±2.7116.67±3.8715.25±2.13*15.28±2.91#FIB（g/L）1.89±0.812.14±0.611.97±0.591.89±0.682.10±0.582.03±0.63 APTT（s）47.98±14.1843.40±11.0443.17±12.4645.67±13.7944.21±12.9642.54±12.40 TT（s）26.55±5.4425.09±6.2126.31±4.8724.76±5.6922.81±4.8724.69±4.99

本研究顯示經(jīng)輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞治療后的肝硬化失代償期患者，患者癥狀好轉(zhuǎn)，其膽紅素水平較輸注前降低、白蛋白水平升高，同時(shí)凝血酶原時(shí)間減少，反映患者肝臟功能有所改善。在輸注途徑的選擇方面，筆者采用了首次給予肝動(dòng)脈穿刺介入輸注，之后經(jīng)靜脈輸注的方式。經(jīng)肝動(dòng)脈穿刺介入輸注，一方面可增加到達(dá)肝臟的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量，另一方面可先行肝動(dòng)脈造影排除小肝癌可能。但其為有創(chuàng)操作，增加患者痛苦、費(fèi)用，并有動(dòng)脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受，故除首次之后的輸注均采用了經(jīng)前臂靜脈的方式。本研究觀察的治療時(shí)間較短，輸注的單個(gè)核細(xì)胞是否能夠在體內(nèi)持續(xù)成活、真正控制或減輕患者的肝纖維化及肝硬化、療效是否為一過性還是能持續(xù)存在尚待進(jìn)一步觀察確定?？傮w來說本研究證實(shí)輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)肝功能的某些方面改善是有幫助的，有望成為失代償性期肝硬化治療的有效手段之一。

[1]Kakinuma S,Tanaka Y,Chinzei R,et al.Human umbilical Cord blood as a source of transplantable hepatic progenitor cells [J].Stem Cells,2003,21(2):217-227.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

[3]唐曉鵬,陳麗敏,李異,等.臍帶血單個(gè)核細(xì)胞體外培養(yǎng)分化為肝細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)觀察[J].中國(guó)輸血雜志,2006,19(6):435-437.

[4]Lee KD,Kuo TK,Whang-Peng J,et al.In vitro hepatic differentiation of human mesenchymal stem cells[J].Hepatology,2004,40(6):1275-1284.

[5]鄭宣鶴,唐曉鵬,陳軍,等.臍血與成人鮮血治療重癥肝炎療效比較[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1996,21(6):549-552.

[6]唐曉鵬,王文龍,張旻,等.臍血有核細(xì)胞輸注治療慢性肝衰竭的初步臨床觀察[J].中國(guó)輸血雜志,2008,21(6):420-423.