全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)左肺小細胞癌1例

張 雯 李為民

臨床資料

患者，女，33歲，因“咳嗽、痰中帶血伴氣緊1月”入院?；颊咭蚩人?、痰中帶血曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“肺炎”，給予頭孢類抗生素治療9 d后無明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT示:左肺門見片團密度增高影，左肺舌段見條狀密度增高影，大血管、心臟及所示層面腹部臟器反位?；颊吒改笧楸硇置茫溆袃山阋坏?，育有一女，均無特殊。查體:T:37.0℃，P:85次/min，R:22次/min，BP:105/90 mm Hg。神清，無病容，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心律齊，心前區(qū)無震顫，未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，左下肺呼吸音降低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部無特殊。雙下肢無水腫。入院后，我院胸部增強CT(圖1)示:右位心，右位主動脈弓，胸、腹部內(nèi)臟反位。反位后左側(cè)肺門處腫塊影，伴左肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，病灶推壓左心房，左肺動脈受包埋，左肺中下葉阻塞性實變、不張，左側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液。上腹部增強CT示上腹部臟器左右反位，肝臟、膽囊、胰腺及雙腎上腺未見異常，脾臟呈分葉狀塊。心臟超聲示先天性鏡面右位心，右位主動脈弓，左室收縮功能測值正常。纖維支氣管鏡檢查示左支氣管下段內(nèi)前壁黏膜腫脹、浸潤;左中間支氣管開口(圖2)浸潤樣外壓型線性狹窄;左上葉與中間支氣管開口的嵴腫脹、浸潤;余未見異常。左中間支氣管開口刷片及活檢示(圖3)小細胞癌。診斷為:①左肺中央型小細胞肺癌，伴肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。向患者及家屬交代病情后，家屬放棄治療，自動出院。

圖1 胸部增強CT氣管分叉平Figure 1 The picture of chest CT

圖2 纖支鏡下左中間支氣管開口Figure 2 The picture of bronchofiberscope

圖3 左中間支氣管開口處活檢HE染色及免疫組化Figure 3 Biopsy for bronchial opening

討 論

全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是一種相對罕見的疾病，其發(fā)病率約為1/10萬［1］。因全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位器官功能多正常，可無臨床癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。目前對引起內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的原因尚無定論，多認為與家族遺傳有關(guān)。沙麗麗［2］在對11例全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者的家系研究中發(fā)現(xiàn)有3例患者屬于同一個近親婚配家族，另一個近親婚配家族中有1例患者，并推斷全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位可能是常染色體隱性遺傳。Splitt等［3］的研究也支持這一觀點。本病例中，患者父母為表兄妹，是近親婚配家族，與沙麗麗［2］觀察到的現(xiàn)象一致，本病例患者出現(xiàn)全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位與父母近親婚配可能有著密切的聯(lián)系。

此外，Hirokawa等［4-5］在分子水平研究發(fā)現(xiàn)在胚胎早期，纖毛對身體各器官的正常右旋起著重要作用，這些纖毛是由細胞內(nèi)的驅(qū)動蛋白KIF3復(fù)合物調(diào)控的。因患者的KIF3復(fù)合物失去功能，在胚胎早期使內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)不良，才會導(dǎo)致全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。這一研究結(jié)果可能為理解全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的發(fā)生有著重要意義。

本病例為全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)左肺小細胞癌，目前國內(nèi)全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)肺癌的病例報道僅有2例，均為左側(cè)肺癌［6-7］。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)惡性腫瘤，如胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等，其病例報道并不少，但多為介紹其手術(shù)難度及誤診可能，并認為全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)惡性腫瘤是偶然現(xiàn)象，兩者之間沒有相關(guān)性［8-10］。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn):全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位與惡性腫瘤的發(fā)生在分子水平上有著密切的相關(guān)性。N-cadherin和β-catenin是重要的細胞粘附因子，細胞內(nèi)β-catenin的增多會促進細胞增殖，使細胞向腫瘤轉(zhuǎn)化。Teng等［11］研究發(fā)現(xiàn)在缺少KIF3復(fù)合物的情況下，通過N-cadherin使細胞內(nèi)的β-catenin增多，從而與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。Tomohiro等［12］通過免疫組化等方法檢測到全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并胃癌/肺癌患者N-cadherin和β-catenin表達增高，驗證了全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者中腫瘤細胞KIF3復(fù)合物的缺乏，通過N-cadherin和β-catenin表達增高，促進了腫瘤的發(fā)生。

因本例患者放棄進一步治療，無法取得足夠的腫瘤組織做相關(guān)研究。但全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并發(fā)惡性腫瘤是偶然現(xiàn)象還是兩者之間確有聯(lián)系仍需更多的研究，進一步了解全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者發(fā)生惡性腫瘤的可能性是否更高，及其并發(fā)惡性腫瘤的可能機制，對于預(yù)防、診斷和治療該病有著重要的意義。

1 Varano MR，Merklin RJ.Situs inversus［J］.J Int Coll Surg，1960，33:131.

2 沙麗麗.“全內(nèi)臟反位”癥11例之病因探討［J］.云南醫(yī)藥，1991，12(1):55-57.SHA Li-li.Discusstion of the cause in 11 all internal organsreverse cases［J］.Yunnan Med，1991，12(1):55-57.

3 Splitt MP，Burn J，Goodship J.Defects in the determination of left-right asymmetry［J］.J Med Genet，1996，33:498-503.

4 Hirokawa N.Determination of left-right asymmetry:role of cilia and KIF3 motor proteins［J］.News Physiol Sci，2000，15:56.

5 Hirokawa N，Tanaka Y，Okada Y，et al.Nodal flow and the generation of left-right asymmetry［J］.Cell，2006，125:33-45.

6 趙素珍，閻日成，趙日春.全內(nèi)臟反位合并左肺癌1例［J］.腫瘤研究與臨床，1994，6(3):172.ZHAO Su-zhen，YAN Ri-cheng，ZHAO Ri-chun.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.Cancer Res Clinic，1994，6(3):172.

7 楊 爽，宮淑芝.全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并左肺癌1例［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2003，20(6):423.YANG Shuang，GONG Shu-zhi.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.J Clin Res，2003，20(6):423.

8 Murakami S，Terakado M，Misumi M，et al.Situs inversus totalis with malignant lymphoma of the stomach:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:533-536.

9 Goi T，Kawasaki M，Yamazaki T，et al.Ascending colon cancer with hepatic metastasis and cholecystolithiasis in a patient with situs inversus totalis without any expression of UVRAG mRNA:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:702-706.

10 Mimae T，Nozaki I，Kurita A，et al.Esophagectomy via left thoracotomy for esophageal cancer with situs inversus totalis:report of a case［J］.Surg Today，2008，38:1044-1047.

11 Teng J，Rai T，Tanaka Y，et al.The KIF3 motor transports N-cadherin and organizes the developing neuroepithelium［J］.Nat Cell Biol，2005，7:474-482.

12 Tomohiro H，Yoshihiko M，Nakamura S，et al.Advanced cancer with situs Inversus totalis associated with KIF3 complex deficiency:report of two cases［J］.Surg Today，2010，40(2):162-166.