30例重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析

何彥琪

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是指伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎。根據(jù)獲得環(huán)境不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia，SHAP)。SP患者因病情嚴(yán)重，且合并基礎(chǔ)疾病、缺氧、酸中毒等各種因素，極易被原發(fā)病所掩蓋而致病情加重，造成較高的病死率。有報(bào)道顯示SCAP患者病死率可高達(dá)50%［1］，而SHAP患者的病死率可達(dá)70%［2］。

近年來(lái)，雖然不斷有新的抗感染藥物長(zhǎng)生，但是隨著耐藥細(xì)菌的增加、感染的高危宿主增多，SP仍舊是一個(gè)診斷困難、預(yù)后較差的感染性疾病。為此，我們對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院2011年6月～8月收治的30例成年SP患者進(jìn)行了回顧性研究，旨在探討SP的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、資料來(lái)源

按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出所有2011年6月1日～2011年7月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院附屬第一醫(yī)院出院診斷為肺炎的病例，按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2001年指南中提出的SP診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出SP病例30例［1］。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述SP診斷的年齡≥18歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤18歲的住院患者。

二、觀察指標(biāo)

采用回顧性比例對(duì)照研究，將病例按照住院結(jié)果分為病例組(死亡組)和對(duì)照組(存活組)。記錄以下指標(biāo):①一般情況，包括性別、年齡等;②入院前天數(shù)、住院總時(shí)間、有無(wú)入住ICU及天數(shù)等;③基礎(chǔ)疾病、治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等;④入院時(shí)情況，包括生命體征、輔助檢查等;⑤分離出的病原菌種、抗菌藥物治療情況以及使用激素等其他用藥情況。

三、統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2011年6月1日～2011年7月31日出院診斷為肺炎的成年住院患者共553例，根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SP診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查出SP患者30例，男24例，女6例。年齡32～93歲，中位年齡62.5歲。SCAP26例，占86.6%;SHAP4例，占13.3%。30例SP共死亡11例，占36.6%。30例患者均患有不同程度的基礎(chǔ)疾病。其中COPD 9例(30.0%)，高血壓 12例(40.0%)，糖尿病7例(23.3%)，低蛋白血癥8例(26.7%)，貧血5例(16.7%)，心肌病3例(10%)，冠心病5例(16.7%)，腫瘤2例(6.7%)，肺部基礎(chǔ)疾病(如間質(zhì)纖維化、氣胸等)4 例(13.3%)，HIV 1 例(3.3%)。

二、輔助檢查

1.病原學(xué)檢查:30例患者均送痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，其中25例患者痰菌陽(yáng)性，共培養(yǎng)出10種細(xì)菌及3種真菌，約83%為細(xì)菌和真菌的混合感染。其中細(xì)菌以ESBL(+)大腸埃希菌(6例)、肺炎克雷伯(5例)、銅綠假單胞菌(5例)、鮑曼不動(dòng)桿菌(4例)多見(jiàn)，真菌以白色念珠菌(5例)和光滑念珠菌(3例)多見(jiàn)。

2.胸部影像學(xué)檢查:全部患者均行肺部CT檢查，雙肺肺葉受累占41%;三葉以上肺葉受累占59%。

三、治療

治療以抗感染為主，均采用靜脈給藥。其中初始治療時(shí)即采用抗菌藥物聯(lián)合用藥的占58.8%?？咕幬镏饕脏Z酮類、加酶抑制劑的三代頭孢以/或者碳青霉烯類為主，在此基礎(chǔ)上，若有真菌感染，則聯(lián)合抗真菌藥物。同時(shí)在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上另外給予止咳化痰、吸氧、霧化、支持療法等治療。

四、SP死亡率的危險(xiǎn)因素

通過(guò)對(duì)年齡≥70歲、住院時(shí)間＞20 d、基礎(chǔ)疾病種類≥3類、人工氣道、留置胃管、機(jī)械通氣＞7 d、BNP＞5000 pg/ml，病程中出現(xiàn)急性心功能不全，感染性休克，初始抗菌藥物聯(lián)合治療，≥2個(gè)器官受累等資料的統(tǒng)計(jì)分析。最終篩選出SP的3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 30例SP患者死亡危險(xiǎn)因素分析比較Table 1 Comparison of the risk factors of death in 30 patients with SP

討 論

SP仍是具有流行性和潛在生命危險(xiǎn)的感染性疾病，其發(fā)病率和病死率隨著年齡的增加而上升，成為重要的致死原因之一。本研究結(jié)果顯示住院肺部感染患者重癥肺炎的發(fā)生率為5.4%，病死率為36.6%，這與同類研究相似(20.0% ～50.0%)［1，3-4］。對(duì)死亡組與生存組患者的年齡分析發(fā)現(xiàn)，SP死亡組年齡明顯大于生存組。年齡是SP患者的死亡危險(xiǎn)因素之一。

SP最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)是需要入住ICU的肺炎，并且?guī)缀跛兄匕Y肺炎已有或很快進(jìn)展為多器官功能障礙，如果未及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，將危及生命?］。通常認(rèn)為受累器官數(shù)量越多越增加死亡率。有研究證明，合并COPD等基礎(chǔ)疾病是SP的死亡危險(xiǎn)因素之一［6］。受累肺葉越多，越易造成缺氧及呼吸衰竭，增加死亡率。Hoogewerf等［7］研究表明，動(dòng)脈血 pH ＜7.35(OR=4.29)，PaO2＜60 mm Hg可增加病死率(OR=1.75)，說(shuō)明缺氧嚴(yán)重程度影響SP的預(yù)后。Espana等［8］研究表明，SP存在8個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，包括動(dòng)脈血pH＜7.3、收縮壓＜90 mm Hg、呼吸頻率＞30次/min、雙葉或多肺葉受累等。本組資料顯示器官受累數(shù)量及肺葉受累數(shù)量對(duì)病死率無(wú)明顯影響，這可能是因?yàn)闃颖玖坎粔虼?，或者有干擾因素如放棄治療等造成的。

多項(xiàng)研究證實(shí)SP患者常伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度以及隨之發(fā)生的各器官功能障礙是重要的預(yù)后危險(xiǎn)因素［2，9］。本研究回歸分析顯示，感染性休克和病程中出現(xiàn)心功能不全均為重癥肺炎，死亡的危險(xiǎn)因素。在本研究中有基礎(chǔ)心臟病史的患者所占比例較高(41%)，而同類研究中有基礎(chǔ)心臟病史患者僅占11% ～23%［10］。因此，本研究中患者基礎(chǔ)心功能較差可能對(duì)危險(xiǎn)因素分析有一定的干擾。

本組病例的回顧性研究選取的時(shí)間較短，樣本也不夠大，且缺乏其他醫(yī)院、地區(qū)病例資料比較，因此結(jié)果可能存在一定的局限性。但是本研究總結(jié)分析的流行病學(xué)、臨床診治資料及經(jīng)多因素分析篩選出的各種預(yù)后因素，對(duì)重癥肺炎的治療仍有一定的參考價(jià)值。

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