BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析

王希明

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭的病死率很高，過去在救治這類患者的過程中，約有一半的患者需要行氣管插管［1］。BiPAP呼吸機(jī)的問世可使70%～80%甚至更多的COPD患者免受氣管插管之苦，從而有效的減少了人工氣道相關(guān)疾病的發(fā)生，明顯縮短了上機(jī)時間，極大的降低了臨床費用［2-3］。本研究回顧性分析了2008年5月至2010年9月在我科收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的COPD并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男性45例，女性15例，平均年齡(65.2±6.3)歲。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)96 h+常規(guī)藥物治療40例，設(shè)為治療組，單用常規(guī)藥物治療20例，設(shè)為對照組。兩組患者年齡、病程、治療前的動脈血氣分析值比較無顯著性差異(P＞0.05)。

二、觀察指標(biāo)

①臨床癥狀體征的變化:包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、紫紺、意識狀態(tài);②監(jiān)測血氣分析變化;③治療期間的不良反應(yīng);④呼吸頻率;⑤住院時間。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

兩組所有計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

結(jié) 果

一、兩組患者間血氣分析指標(biāo)比較

兩組患者間血氣分析指標(biāo)見表1。

二、治療前后呼吸頻率比較

治療組分別為(26.22 ±4.82)次/min、(21.21 ±4.89)次/min，治療前后差異有顯著性(P ＜0.05)。對照組分別為(26.98 ±5.03)次/min、(24.47 ±5.16)次/min，治療前后差異有顯著性(P＜0.1)，但兩組患者改善后的呼吸頻率有顯著性差異(P＜0.1)治療組明顯優(yōu)于對照組。

三、病死率

治療組患者38例臨床好轉(zhuǎn)，有效率為95%，對照組患者13例臨床好轉(zhuǎn)，有效率為65%，兩組患者有效率比較有顯著性差異(P＜0.05)。治療組中2例患者治療無效，1例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后存活，1例因家屬拒絕插管死亡，病死率為2.5%;對照組中7例患者治療無效，其中3例行有創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)搶救2例存活，1例死亡，其余4例因家屬不同意插管上機(jī)均死亡，病死率25%，兩組患者病死率具有顯著性差異(P＜0.05)。

四、平均住院日

治療組(14.6 ±5.1)d，明顯短于對照組(22.5 ±3.8)d，兩組比較差異有顯著性(P ＜0.05)。

五、不良反應(yīng)

治療組2例出現(xiàn)鼻梁局部皮膚輕微壓傷，6例感腹脹，3例述咽干。對照組未發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)治療相關(guān)的并發(fā)癥。

討 論

近年來國內(nèi)外越來越多的將無創(chuàng)通氣應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭的治療，能明顯降低呼吸頻率、改善意識水平和生理指標(biāo)，我們的研究結(jié)果也驗證了這一點［5-6］。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用仍存在一些不足之處:首先上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，有學(xué)者認(rèn)為pH:7.30～7.35以及PaCO2:45～60 mm Hg是適應(yīng)癥［7］。也有學(xué)者認(rèn)為 45 mm Hg＜PaCO2＜92 mm Hg，7.10 ＜pH ＜7.35較適合無創(chuàng)通氣治療［8］。但上述兩個標(biāo)準(zhǔn)不論在pH值范圍還是在PaCO2方面出入都很大，上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)多年來一直沒有統(tǒng)一，其原因可能與病情的差別有關(guān)。在我們治療的患者中，有的患者病程長，長期沒有治療，其基礎(chǔ)PaCO2平時就會高達(dá)70 mm Hg以上，此類患者如有急性加重PaCO2升至100 mm Hg以上但人還清醒，如果按照目前各個版本的標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)該插管上機(jī)了，但我們依然用無創(chuàng)通氣很順利的把患者治好了。治療這類患者的經(jīng)驗是無創(chuàng)通氣后應(yīng)密切注意患者的神志和呼吸變化，上機(jī)0.5～1 h后立即復(fù)查血氣，并進(jìn)行床頭評估治療是否有效，參數(shù)是否合理，潮氣量是否夠用。有的患者基礎(chǔ)PaCO2并不高，病情急性加重，CO2短時間迅速上升至60 mm Hg，但患者卻出現(xiàn)嗜睡，自主呼吸不穩(wěn)，按照“標(biāo)準(zhǔn)”是首選無創(chuàng)通氣，但這樣的患者是要及早插管上機(jī)的，因為呼吸抑制太嚴(yán)重，根本無法配合無創(chuàng)通氣。因此，何時行有創(chuàng)通氣，何時作無創(chuàng)通氣并不能完全按pH和PaCO2的范圍來決定的，應(yīng)因人而宜，具體分析，靈活掌握指征。除此之外，無創(chuàng)通氣還容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥［9］:①不能有效清除呼吸道分泌物，可能會造成CO2潴留，加重病情;出現(xiàn)胃腸脹氣，造成嘔吐，誤吸;②長時間的面罩壓迫可能會損傷面部皮膚;③因面罩緊閉，高壓氣體沖擊，腹脹等可能會造成患者不適，嚴(yán)重時造成人機(jī)對抗。這些問題在臨床實踐中常會遇到，應(yīng)妥善處理。

表1 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

表1 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

與治療前比較，aP＜0.05;與對照組同時間段比較，bP＜0.05

我們的經(jīng)驗是:①針對腹脹，可指導(dǎo)患者減少吞咽動作和講話，盡量閉口呼吸;②針對痰多，盡量戴鼻罩，鼓勵患者排痰，對痰液黏稠不易咳出或咳嗽乏力患者，經(jīng)常更換體位，患者可適量飲水，做霧化吸入稀釋痰液、翻身拍背進(jìn)行有效排痰;③對咳嗽無力者必要時給予吸引器吸痰，同時應(yīng)用化痰藥和支氣管舒張藥物，并給予有效的抗感染;④針對鼻面部的壓傷，可調(diào)整鼻面罩位置及張力帶的松緊度，并局部外涂紅霉素軟膏;⑤針對人機(jī)不同步，選擇合適的通氣方式如S/T，由最小吸氣壓力開始設(shè)置，由專職醫(yī)生每0.5～2 h調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)1次，觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機(jī)同步，同時做好宣教，取得患者配合和信任。總之，無創(chuàng)通氣的有效性主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗和床旁的密切調(diào)整［10］。而經(jīng)驗來自于臨床實踐，應(yīng)在實踐中不斷的摸索、總結(jié)、完善、提高。

1 李曙芳.BiPAP通氣治療AECOPD并呼吸衰竭的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2009，14(14):435-436.LI Shu-fang.The clinical observation of noninvasive Bi-level positive airway pressure ventilation to treat acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure［J］.J Clin Pulmon Med，2009，14(4):435-436.

2 朱 蕾，鈕蘺福，張淑平，等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻寒性肺疾病呼吸衰竭患者的回順性分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(7):407-410.ZHU Lei，NIU Shan-fu，ZHANG Shu-ping，et al.A retrospective study on the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease by face mask mechanical ventilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2003，26(7):407-410.

3 Liesehing T，Kwok H，Hill NS.Acute applications of noninvasive positivepressure ventilation［J］.Chest，2003，124:699-713.

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25:453.Chinese society of Respiratory Diseases of COPD.Clinical pathway for COPD［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2002，25:453.

5 Del-castillo D，Barrot E，Lasema E，et al.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in COPD in a general respiratory ward［J］.Med Clin(Barc)，2003，120:647-651.

6 馬 壯，槐永軍，張志遠(yuǎn)，等.無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期伴呼吸衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(1):30-32.MA Zhuang，HUAI Yong-jun，ZHANG Zhi-yuan，et al.Application of non-invasive ventilation(NIV)in treating chronic obstructive pulmonary diseace(COPD)associated with respiratory failure［J］.Chin J Emerg Med，2005，14(1):30-32.

7 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.

8 Mehta K.State of the art［J］.AmJ Respir Crit Care Med，2001 ，163:540.

9 朱華棟，于學(xué)忠，周玉淑，等.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病時的應(yīng)用研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20(9):511-513.ZHU Hua-dong，YU Xue-zhong，ZHOU Yu-shu，et al.Effect of noninvasive bi-level positive airway pressure ventilation in COPD with pulmonary encephalopathy［J］.Chin J Crit Care Med，2000，20(9):511-513.

10 郭 陽，王羨懿.COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣治療現(xiàn)狀及存在問題［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24(z1):74-76.GUO Yang，WANG Xian-yi.the treatment and problem of noninvasive mechanical ventilation in patients with COPD［J］.2004，24(z1):74-76.