ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎性141例調(diào)查分析

蒲 丹 張衛(wèi)東 譚 成 宗志勇 舒明蓉劉葆華 楊寶玉 喬 甫

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣過程中嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外報道VAP發(fā)病率達(dá)9% ～69%，所致死亡率為20% ～71%［1］?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則造成脫機(jī)困難，住院時間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。為了解某院ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)、相關(guān)危險因素，現(xiàn)對某院141例VAP感染病例分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

某院ICU 2010年9月至2011年2月共收治機(jī)械通氣患者907例，發(fā)生VAP141例，其中男89例，女52例，年齡19～89歲，平均年齡68歲?；颊呋A(chǔ)疾病:阻塞性肺疾病144例，肺部感染119例，胰腺炎102例，其它疾病542例。經(jīng)口氣管插管714例，經(jīng)鼻插管8例，氣管切開34例，先插管后切開95例。持續(xù)通氣時間1～217 d。

二、研究方法

根據(jù)ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案，設(shè)計調(diào)查表，制作監(jiān)測表格，采用前瞻性監(jiān)測方法，確定監(jiān)測項目。項目包括患者一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、使用呼吸機(jī)時間、病原菌檢測、抗菌藥物使用等。監(jiān)測具體實施由專職人員每天到ICU，按照監(jiān)測表格中的內(nèi)容查看病人、詢問醫(yī)生護(hù)士、查閱生命體征檢測單、病程記錄單、檢查結(jié)果單等，收集上述資料，并逐項記錄。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部［2001］2號文(醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)):患者應(yīng)用機(jī)械通氣時間大于48 h或撤機(jī)48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、氣道深部膿性分泌物、肺部濕羅音;WBC總數(shù)升高和嗜中性粒細(xì)胞比例升高;影象學(xué)顯示肺部新的炎性侵潤性病變和下呼吸道分泌物培養(yǎng)2次分離到新的相同的細(xì)菌。符合上述者納入VAP診斷。

痰標(biāo)本的采集按無菌操作技術(shù)，用無菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取深部分泌物，置于無菌容器中，立即送微生物室進(jìn)行病原菌檢測。

結(jié) 果

一、VAP發(fā)生情況

調(diào)查期間共監(jiān)測ICU患者907例，全部患者住院天數(shù)為8345 d，患者使用呼吸機(jī)天數(shù)為5106 d，發(fā)生VAP141例次，發(fā)生率15.55%。感染率27.60‰。使用呼吸機(jī)平均天數(shù)22.35 d，最短1 d，最長217 d。VAP占ICU醫(yī)院感染的部位構(gòu)成比為63.22%。

二、VAP病原菌構(gòu)成比

141例VAP感染均送痰培養(yǎng)+藥敏，檢出致病菌154株(混合感染13例)，見表1。

三、相關(guān)危險因素調(diào)查結(jié)果

1.基礎(chǔ)疾病因素:綜合分析ICU住院患者中，以呼吸系統(tǒng)疾病VAP的發(fā)生率最高(54.62%)，其次依次為其它疾患(25.53%)和急性重癥胰腺炎(19.85%).

2.呼吸機(jī)相關(guān)因素:在141例次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中，進(jìn)行氣管切開的患者VAP發(fā)生率為41.17%，明顯高于氣管插管的14.00%;先進(jìn)行氣管插管然后切開的患者VAP發(fā)生率為23.15%，見表2。

表1 VAP病原菌構(gòu)成比Table 1 Proportion of VAP pathogenic bacteria

表2 呼吸機(jī)使用方式與VAP發(fā)生的關(guān)系Table 2 The relationship between the way to use the ventilator and VAP

3.侵入性操作因素:在141例VAP病例中，實施氣管導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管3種侵入性操作者25例，占17.73%(25/141);實施氣管導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、靜脈留置導(dǎo)管、胸腹腔留置引流管等4種以上侵入性操作者139例，占82.27%(139/141)。

討 論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見、最危重的肺部感染。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣患者增多，VAP也逐漸增多，發(fā)生率為9% ～70%［2］。本組資料中VAP在綜合ICU醫(yī)院感染部位構(gòu)成比最高達(dá)63.22%，VAP的感染率為27.60‰，略高于全國醫(yī)院感染監(jiān)控信息2010年1季度綜合ICU VAP24.97‰的感染率［3］。呼吸機(jī)使用率為61.18%高于全國醫(yī)院感染監(jiān)控信息2010年1季度綜合ICU呼吸機(jī)40.58%的使用率［3］。這可能除與較高的呼吸機(jī)使用率有關(guān)外，尚與機(jī)械通氣時間較長等危險因素有關(guān)。張亞莉等［4］報道VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時間成正比，機(jī)械通氣時間越長，發(fā)生VAP的概率越大。機(jī)械通氣增加1 d，VAP發(fā)生率增加1% ～3%，如通氣時間小于1周，VAP發(fā)生率為20.99%，機(jī)械通氣時間1～2周，VAP發(fā)生率達(dá)73.68%，＞3周者VAP發(fā)生率為83.33%。本組資料結(jié)果亦顯示隨機(jī)械通氣時間的延長VAP發(fā)生率隨之增加，并與相關(guān)文獻(xiàn)報道接近［5-6］。本組141例VAP患者機(jī)械通氣平均日數(shù)為22.35 d，最長達(dá)217 d，這可能是VAP發(fā)生率較高的原因之一。

基礎(chǔ)疾病與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。本調(diào)查中，以呼吸系統(tǒng)疾患發(fā)生VAP最為常見。這主要是由于呼吸系統(tǒng)疾患如慢性阻塞性疾病、反復(fù)長期肺部感染，破壞了上呼吸道屏障和呼吸道的空氣過濾、溫濕作用，減弱了氣管纖毛的運(yùn)動再加之ICU患者長期臥床、意識障礙、肢體活動障礙，使胸廓運(yùn)動受限、有效的咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚，從而加重呼吸道感染。另外吞咽反射減弱或消失，發(fā)生胃內(nèi)容物逆流、咽喉分泌誤吸進(jìn)入呼吸道，也是引起VAP的原因之一。氣管插管損害了呼吸道自然防御功能，微生物易從口咽部下行至呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加，加之氣管吸痰造成黏膜損傷和氣管局部給藥，也增加了VAP感染因素［7］。氣管切開更增加了感染機(jī)會，留置的氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌易黏附繁殖，細(xì)菌移位等多種影響因素進(jìn)入下呼吸道，均會引發(fā)VAP。本調(diào)查中氣管插管、氣管切開或先插管后切開引發(fā)VAP的發(fā)生率高達(dá)78.32%。故應(yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的指征，減少VAP發(fā)生。高齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能低下、住院時間長、侵入性操作多、手術(shù)創(chuàng)傷等不利因素，都可增加ICU患者的醫(yī)院感染發(fā)生率。

在VAP病例中常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌次之，其次為真菌。門正昆等［8］報道VAP病原菌革蘭陰性桿菌占77.22%，常見菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等。革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。本調(diào)查中病原菌種類也是以革蘭陰性桿菌和真菌為主，分別占85.09%和11.68%;革蘭陽性菌僅占3.23%。但本研究中革蘭陰性桿菌以多重耐藥的鮑曼不動桿菌為主。由此可見，廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加了VAP的發(fā)生機(jī)會。

預(yù)防VAP的發(fā)生，重點(diǎn)需提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離、無菌技術(shù)意識，嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，每天評估撤機(jī)和拔管指征，加強(qiáng)口腔護(hù)理，抬高床頭。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并推行VAP預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operating procedure，SOP)，加強(qiáng)侵入性操作環(huán)節(jié)的管理。合理應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)藥敏用藥，減少耐藥菌產(chǎn)生。只有采取綜合措施積極預(yù)防，才能降低VAP的發(fā)生率。

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