神經(jīng)外科電子病歷中手術(shù)圖示記錄方法與改進

董建平，羅志偉，顧偉紅，楊永華，董 輝，張 暉，王和平

（玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 玉溪 653100）

以往傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷中有關(guān)手術(shù)記錄圖示多采取手工繪制或不繪制，費時、不準(zhǔn)確，而且不同醫(yī)生繪制圖示差異較大，影響了醫(yī)療文書的質(zhì)量。本院自2008年7月起開始實行電子病歷，全新的模式給臨床醫(yī)生帶來了較大的便利，其中手術(shù)記錄圖示也有了一些變化，本組資料來自2008年7月～2010年9月病歷采用新的手術(shù)圖示記錄方法，真實、直觀、準(zhǔn)確、對比性好，對提高神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、積累手術(shù)經(jīng)驗、指導(dǎo)臨床教學(xué)有較大的幫助，體會如下。

臨床資料 電子病歷手術(shù)圖示記錄病歷98例，男性66人，女性32人；年齡最大72歲，最小17歲，平均32.1歲。其中顱腦損傷46例、顱內(nèi)動脈瘤17例、腦膜瘤12例、高血壓腦出血15例、椎管內(nèi)腫瘤8例，術(shù)前CT檢查90例，MRI檢查20例，CTA檢查17例。術(shù)前診斷明確，均實施開顱手術(shù)治療，術(shù)后由手術(shù)主刀醫(yī)生完成手術(shù)文字記錄，同時采用新的手術(shù)圖示記錄。

方法：手術(shù)圖示記錄包括2個內(nèi)容，一是影像學(xué)資料，在科室電腦中調(diào)用醫(yī)院PACS影像學(xué)圖像，截取該患者術(shù)前、術(shù)后的CT或MRI對比圖像，復(fù)制張貼到手術(shù)文字記錄后面（見圖1）。

圖1 腦出血手術(shù)前后顱腦CT片比較

圖2 顱內(nèi)大腦中動脈瘤手術(shù)夾閉前后圖片

二是手術(shù)中病變處理前后的圖片，利用500萬像素以上的數(shù)碼相機對手術(shù)中病變處理前后進行照相，將2張圖片復(fù)制張貼到手術(shù)文字記錄后面，如果是手術(shù)顯微鏡下開展的手術(shù)，如顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)夾閉前后電腦醫(yī)學(xué)工作站采集靜止圖片，復(fù)制張貼到手術(shù)文字記錄后面，在電腦電子病歷文檔上能長期看到彩色的圖像，一般的紙質(zhì)打印只能是黑白的（見圖2）。

討 論 隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機在各家醫(yī)院財務(wù)、護理和醫(yī)療等方面已經(jīng)逐步推廣使用，本科在電子病歷中對手術(shù)記錄圖示新的記錄方法進行了一些探討與改進，有幾個特點：1、在手術(shù)記錄中增加了手術(shù)前后影像學(xué)和病變處理前后照片，與過去的記錄方法相比有較大的改進，內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；2、術(shù)后通過術(shù)者的文字和圖示的記錄，提高了醫(yī)生手術(shù)操作的水平，圖示強調(diào)前后對比，并及時完整的記錄下來，既完善了醫(yī)療文書、提高病歷質(zhì)量，又有助于科研和臨床教學(xué)工作；3、本方法不僅適用于神經(jīng)外科多種疾病的手術(shù)圖示記錄，也可在臨床手術(shù)科室推廣應(yīng)用。4、不足之處是增加了一定手術(shù)記錄的時間，其次一般打印是黑白色，圖像不清晰，但是電腦上的圖片是很清楚的，能長期的保留，并且隨時查看。

本文只是屬于電子病歷書寫過程中手術(shù)記錄方式的1種改良和嘗試，但不全面，手術(shù)記錄中關(guān)于頭皮切口劃線、體位、分層解剖、顯露切除病灶的過程、縫合等手術(shù)記錄內(nèi)容十分重要，不能忽視。電子病歷中手術(shù)圖示記錄臨床實用價值大，值得手術(shù)科室醫(yī)生進一步探討。