復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿用于肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

李 輝，喻敬東

(湖北省直屬機關(guān)醫(yī)院肛腸外科，湖北 武漢 430071)

我科于2009年10月至2010年10月對80例肛門病患者應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)創(chuàng)面注射、鹽酸丁卡因膠漿創(chuàng)面外敷予以肛門術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院住院患者160例，隨機分成2組，每組80例。治療組男45例，女35例;年齡18～78歲，平均年齡47.5歲;其中痔40例，肛裂 18例，肛瘺16例，肛周膿腫6例。對照組男47例，女33例;年齡18～80歲，平均年齡48.5歲;其中痔38例，肛裂19例，肛瘺16例，肛周膿腫7例。兩組在性別、年齡、疾病種類等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥品

①復(fù)方亞甲藍(lán)由1%亞甲藍(lán)2m1加0.75%鹽酸布比卡因5m1加滅菌注射用水5ml配制而成。②鹽酸丁卡因膠漿由西安利君精華制藥有限公司土產(chǎn)，為鹽酸丁卡因與甲基纖維素混合而成的澄清黏稠液體。

1.2.2 治療方法

所有患者均采用肛周神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，治療組將復(fù)方亞甲藍(lán)均勻地點狀注射于創(chuàng)面下、切緣皮下、結(jié)扎及掛線區(qū)域，注射深度不超過0.6cm，每點注射藥量 0.3 ～0.8m1，總量不超過10ml(依創(chuàng)面大小而定)。檢查創(chuàng)面無明顯滲血后，將鹽酸丁卡因膠漿均勻涂于創(chuàng)面、肛管及直腸下端，然后將稍大于創(chuàng)面并涂有鹽酸丁卡因膠漿的3～5層紗布覆蓋于創(chuàng)面上或填塞于較深的創(chuàng)口中，外加塔形敷料加壓包裹。對照組只對創(chuàng)面按常規(guī)處理后予以凡士林紗條填充引流。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后靜息或活動、排便或換藥時肛門疼痛參考WHO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級。0級:無痛;1級(輕度疼痛):雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾;2級(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;3級(重度疼痛):疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較行χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

治療組在疼痛起始時間、疼痛持續(xù)時間、術(shù)后24h內(nèi)疼痛程度以及排便、換藥時的疼痛程度均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1、表2。

表1 兩組術(shù)后靜息或活動時疼痛發(fā)生情況對比

表2 兩組術(shù)后排便或換藥時疼痛程度比較n(%)

2.2 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況

治療組術(shù)后有10例口服弱鎮(zhèn)痛劑(美洛昔康7.5～15mg)即能控制癥狀;對照組有50例用弱鎮(zhèn)痛劑，其中11例先用弱鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛，后加用強鎮(zhèn)痛劑(哌替啶50～100mg)才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2.3 術(shù)后排尿障礙

治療組術(shù)后有5例(6.3%)排尿困難，經(jīng)積極引導(dǎo)后排出;對照組有20例 (25.0%)排尿困難，其中4例(5.0%)留置導(dǎo)尿12h。

3 討論

隨著對疼痛的深入研究，人們逐漸認(rèn)識到術(shù)后疼痛不僅僅是病人身體上不舒適的感覺，同時對機體生理功能帶來廣泛的不良影響。由于肛門周圍神經(jīng)末梢豐富及肛門結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，致肛門病術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響肛門病患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。目前，亞甲藍(lán)已廣泛用于肛門病術(shù)后長效鎮(zhèn)痛，亞甲藍(lán)長效止痛的藥理機制:①亞甲藍(lán)有較強的神經(jīng)親和作用;②亞甲藍(lán)通過參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡膜電位，從而影響興奮和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)作用;③亞甲藍(lán)具有可逆的損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，而新生髓質(zhì)需要30d左右的修復(fù)期，故亞甲藍(lán)組成的配方具有持續(xù)長效的止痛作用，研究還證明亞甲藍(lán)稀釋液無毒副作用，能減少分泌物、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。針對亞甲藍(lán)起效慢，潛伏期對組織的刺激產(chǎn)生燒灼樣疼痛反應(yīng)，患者常難以接受，筆者在復(fù)方制劑中加入布比卡因，其能較好地消除這種疼痛。布比卡因是一種強、長效麻醉劑，屬酰胺類局麻藥，對組織無刺激，擴散力強，注射后5～10min起效，15～25min后達(dá)高峰，維持4～6h或更長時間。布比卡因還有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用，故可掩蓋亞甲藍(lán)潛伏期損害神經(jīng)末梢的劇烈灼痛感，從而延長止痛時間。一些資料報道和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)方亞甲藍(lán)制劑點狀注射于創(chuàng)面及邊緣皮下后，不同程度的疼痛還會于術(shù)后出現(xiàn)。分析原因:①手術(shù)創(chuàng)面大小和深淺不一、點狀注射不均勻或漏注、注射過于表淺等，很難將創(chuàng)面完全封閉，而影響止痛效果。②掛線、結(jié)扎部位及齒狀線上黏膜區(qū)域封閉不徹底，受刺激后可反射性地引起肛門括約肌痙攣而加重疼痛，采用鹽酸丁卡因膠漿均勻涂于創(chuàng)面及直腸下端，則能較好地解決這一問題。鹽酸丁卡因膠漿由鹽酸丁卡因與二甲基硅油混合而成，鹽酸丁卡因能透過粘膜，主要用于粘膜麻醉，作用迅速，1～3min即生效，維持2～3h。二甲基纖維素為黏性油狀液體，其黏滯性可使鹽酸丁卡因在局部較長時間停留，同時浸于紗布上的藥液可維持有效藥物濃度，對創(chuàng)面起到更長時間的麻醉作用，可以減輕因復(fù)方亞甲藍(lán)封閉創(chuàng)面不完全的術(shù)后疼痛。其油性一方面有利于創(chuàng)面引流，另一方面覆蓋或填塞的紗布不易與創(chuàng)面粘連，換藥時可減輕對創(chuàng)面的刺激。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)方亞甲藍(lán)局部注射加鹽酸丁卡因膠漿局部涂藥能有效地防止肛門病術(shù)后疼痛，尤其在術(shù)后24h內(nèi)止痛效果尤為顯著，而且還減少了排尿障礙的發(fā)生率。由于導(dǎo)致肛門病術(shù)后疼痛的原因很多，除一般的組織直接損傷、結(jié)扎、掛線外，組織壓迫、血栓形成、炎性、水腫、異物刺激以及排便和換藥時對創(chuàng)面的撕拉傷均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛。目前臨床上單一方法還不能達(dá)到完全無痛，所以在手術(shù)中盡量減少對組織的損傷，輕柔操作，術(shù)后對創(chuàng)面及時護理，減少刺激，才能把術(shù)后疼痛降到最低程度。