經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)體位固定方法改良的應(yīng)用效果

涂 瑾

（江西省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，南昌 330029）

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)（TURBT）的手術(shù)體位要求為膀胱截石位,術(shù)中患者在低位硬膜外阻滯麻醉下,使其雙下肢感覺(jué)消失,下肢靜脈叢壁松弛,此時(shí)擺放截石位容易導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生,如腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成等。為預(yù)防并發(fā)癥，筆者對(duì)傳統(tǒng)支腿架進(jìn)行改良,并與之進(jìn)行比較,取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2009年5月至2011年5月在江西省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行TURBT術(shù)的患者60例，男41例,女19例,年齡25～75歲,平均50歲,手術(shù)時(shí)間均約 2 h,麻醉方式均為低位硬膜外阻滯麻醉。采用雙盲隨機(jī)法將60例患者分為改良組和對(duì)照組各30例，2組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 固定方法

改良組采用改良支腿架,即采用模型托板固定于傳統(tǒng)支腿架托板上,用繃帶將其平整地包繞；使用時(shí)將支腿架按患者仰臥屈髖高度固定于手術(shù)臺(tái)上,托腿板順著患者腘窩處，完整托住患者腓腸肌且保持水平位,膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°；兩腿之間形成夾角約80°～90°。對(duì)照組為傳統(tǒng)擺放法,即支腿架仍按患者仰臥屈髖高度放置,將托腿板托住患者大腿腘窩,小腿自然下垂到托板上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)前、后小腿皮膚顏色和踝部大隱靜脈怒張程度,判斷有無(wú)小腿充血腫脹；托腿前及托腿后每間隔1 h測(cè)采下肢血行動(dòng)脈血?dú)夥治?觀察下肢靜脈血液回流情況；術(shù)后1～3 d,1次·d-1,觀察患者有無(wú)下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）2組托腿前后血氧飽和度、二氧化碳分壓比較：見(jiàn)表1-2。結(jié)果顯示對(duì)照組手術(shù)中下肢隨時(shí)間延長(zhǎng)血氧飽和度明顯低于改良組（P＜0.05)，二氧化碳分壓顯著高于改良組（P＜0.05）。

表1 2組托腿前后血氧飽和度比較

表1 2組托腿前后血氧飽和度比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

表2 2組托腿前后二氧化碳分壓比較

表2 2組托腿前后二氧化碳分壓比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

2）術(shù)后小腿皮膚顏色:對(duì)照組術(shù)后小腿皮膚均有紫紺,改良組術(shù)前術(shù)后皮膚顏色無(wú)明顯改變。

3）踝部大隱靜脈怒張情況：2組均未見(jiàn)明顯大隱靜脈擴(kuò)張。

4）術(shù)后隨訪:2組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能均無(wú)明顯異常，對(duì)照組有3例單側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹痛持續(xù)1 d，改良組未出現(xiàn)明顯酸脹痛。

3 討論

患者麻醉后肌肉松弛,血管擴(kuò)張,可引起血液循環(huán)不同程度的變化，膀胱截石位加之小腿自然下垂后血流方向的改變,影響下肢靜脈回流,截石位會(huì)加劇這種變化。向陽(yáng)［1］報(bào)道14例因體位不當(dāng)引起損傷,其中9例(67%)發(fā)生在截石位,而且都是采用傳統(tǒng)的體位擺放方法,包括下肢深靜脈血栓形成、腓總神經(jīng)損傷及小腿筋膜腔高壓綜合征等。

下肢神經(jīng)損傷和深靜脈血栓是截石位手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，傳統(tǒng)支腿架的托腿板托住大腿窩且小腿下垂，供應(yīng)小腿血液的動(dòng)脈及收集小腿血液的靜脈在腘窩深處中線附近下降，其著力點(diǎn)正好壓迫腘窩的動(dòng)靜脈,長(zhǎng)時(shí)間的血流回流受阻,血管內(nèi)血液淤滯,導(dǎo)致缺氧及血栓形成,尤其是年齡較大和血液黏滯性較高的患者更易發(fā)生。術(shù)中如繼續(xù)維持同種體位，無(wú)疑使這種損傷產(chǎn)生積累，甚至發(fā)生局部損傷區(qū)域微血管反應(yīng)，積聚致痛物質(zhì)，產(chǎn)生疼痛［2］。

坐骨神經(jīng)沿大腿后股二頭肌深面下降至窩上角分出兩個(gè)終支,即脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過(guò)腓骨小頭后方出窩,此處距皮膚最近,傳統(tǒng)支腿架托大腿后,托腿板極易壓迫此處,造成腓總神經(jīng)損傷［3］。改良支腿架使托板托住小腿,因其著力點(diǎn)在小腿肌肉豐滿處,窩壓迫減輕,不易造成腓總神經(jīng)損傷,又因托住小腿后使小腿保持平行,血液通暢,循環(huán)良好。本文結(jié)果顯示:托小腿后不會(huì)影響下肢靜脈血液回流，故完全可以避免或減輕腓總神經(jīng)的損傷和下肢靜脈血栓的形成。

傳統(tǒng)支腿架擺放方式的種種弊端是造成患者術(shù)中下肢靜脈回流障礙及術(shù)后下肢疼痛，麻木及功能障礙的主要原因。由于TURBT患者多有反復(fù)經(jīng)尿道的刺激操作,導(dǎo)致會(huì)陰部肌肉緊張,雙側(cè)大腿根部肌肉強(qiáng)直，同時(shí)TURBT術(shù)中常常發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致兩側(cè)大腿及小腿不自主收縮，因而護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者耐心說(shuō)明手術(shù)體位重要性，適當(dāng)?shù)亟o予健康指導(dǎo),解除患者思想顧慮,使其積極面對(duì)現(xiàn)實(shí),有效的配合手術(shù)治療。心理因素減輕后,使機(jī)體自然放松,利于手術(shù)體位的擺放。經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，改良支腿架擺放的截石位可有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，利于術(shù)后恢復(fù)。

［1］ 向陽(yáng).截石位引起下肢壓迫性損傷的預(yù)防［J］.中華護(hù)理雜志,1997,22(7):295.

［2］ 楊克勤，聶強(qiáng)德，劉析，等.骨科手冊(cè)［M］.上海：上海科技出版社，1991：557.

［3］ 李海燕,趙作雨.手術(shù)體位不當(dāng)致并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,1995,11(10):22.