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    關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)前脫位30例臨床分析

    2011-07-05 08:30:08王和杰
    海南醫(yī)學(xué) 2011年14期
    關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)

    邢 勢,張 壽,王和杰

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬??卺t(yī)院骨科中心,海南 ???570208)

    肩關(guān)節(jié)脫位為臨床常見損傷,約占全身關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的50%,且又以肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床中最常見。治療方法主要為懸吊固定、手法復(fù)位及后期功能康復(fù)鍛煉,但由于大多為保守治療,導(dǎo)致再脫位的發(fā)生率很高[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,其治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)口小、診斷清、固定及修復(fù)及時等優(yōu)點(diǎn)[2]。為進(jìn)一步提高療效,本研究回顧性對比分析我院2009年2月至2010年2月收治的60例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2010年2月收治的60例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,隨機(jī)分為兩組:實(shí)驗(yàn)組30例,男24例,女6例,年齡32~75歲,平均57歲,全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,采用縫合錨修復(fù)肩袖撕裂或Bankart損傷。對照組30例,男23例,女7例,年齡30~78歲,平均59歲,保守治療手法閉合復(fù)位后將患肩固定于稍外旋位3周。兩組患者均以畸形、活動受限及肩部疼痛為主要臨床癥狀,且均經(jīng)正位、穿胸位X片明確診斷。兩組患者在性別、年齡、病程、檢驗(yàn)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有較高的可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 復(fù)位方法 對照組所有患者均首選閉合手法復(fù)位:即采用傳統(tǒng)的手牽足蹬法,患者取仰臥位,術(shù)者立于患側(cè),用雙手稍用力握住患側(cè)腕部,將一足背置于患者腋窩處。牽拉肩行旋外展位并向下牽引患肢,注意應(yīng)緩慢有力,然后利用足背的杠桿作用迅速內(nèi)收內(nèi)旋將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂內(nèi)接合。對兩次或兩次以上閉合復(fù)位失敗者,先予臂叢麻醉后再行復(fù)位。復(fù)位后利用墊枕將患肢固定于15°~25°外旋位約3周[3]。實(shí)驗(yàn)組所有患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù),復(fù)位后患肩存在持續(xù)性疼痛或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的患者,建議先行肩關(guān)節(jié)鏡檢后考慮手術(shù)治療。術(shù)前全麻下,控制并穩(wěn)定患者各項(xiàng)體征,注意標(biāo)記手術(shù)入口及肩關(guān)節(jié)處骨性標(biāo)志,并按順序?qū)珀P(guān)節(jié)進(jìn)行全面檢查。實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)鏡下檢查共發(fā)現(xiàn)。Bankart損傷23例,肩袖撕裂7例,待確認(rèn)病變部位后,可采用縫合錨修補(bǔ)等進(jìn)行手術(shù)處理[4],而術(shù)后只需用三角巾懸吊制動3周。兩組患者術(shù)后均應(yīng)實(shí)施早期康復(fù)鍛煉,一般在術(shù)后1周即可開始肩關(guān)節(jié)伸展活動練習(xí),逐漸由被動向主動功能鍛煉。

    1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪1個月~1年,手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評估采用美國加州洛杉磯大學(xué)UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)和美國肩肘外科(ASAES)醫(yī)師評分標(biāo)準(zhǔn)[5],并對療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)采用本院指定的療效判定標(biāo)準(zhǔn),具體如下:①無效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀基本無改變,患者關(guān)節(jié)伸展活動受限或惡化;②有效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn),患者關(guān)節(jié)伸展活動基本恢復(fù)正常或輕微受限;③顯效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀消失,患者關(guān)節(jié)伸展活動恢復(fù)到正常,其余各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)亦恢復(fù)至正常。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05。對計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以率或比表示,比較均采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.3%(包括顯效和有效),優(yōu)于對照組的73.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表1。

    表1 兩組患者治療后療效比較(例)

    治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P<0.05);治療后組間比較,實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表2。

    表2 兩組患者治療后肝功指標(biāo)變化(±s,分)

    表2 兩組患者治療后肝功指標(biāo)變化(±s,分)

    注:治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯,*P<0.05;治療后組間比較,實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,#P<0.05。

    指標(biāo)UCLA評分ASAES評分實(shí)驗(yàn)組治療前24.19±4.22 15.89±2.98治療后32.58±4.67*#22.29±3.59*#對照組治療前24.11±4.37 15.73±2.65治療后29.45±4.11*18.75±3.73*

    3 討論

    肩關(guān)節(jié)脫位為臨床最常見的脫位類型,而據(jù)Murphy等[6]報(bào)道,復(fù)發(fā)性前脫位最重要的原因和病理基礎(chǔ)便是Bankart損傷,而Bankart損傷以受傷作用力的方向和大小來看,多數(shù)是肩盂損傷。肩關(guān)節(jié)Bankart損傷即盂唇復(fù)合體和前下盂肱韌帶從肩盂前方附著處撕裂,一道明顯的空隙出現(xiàn)在肩胛盂與盂唇之間,并伴前肩胛骨頸部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)雜性,骨折移位情況有可能不能被單方向肩關(guān)節(jié)X線片準(zhǔn)確地呈現(xiàn)[7]。故建議行多角度投照及MRI檢查,并進(jìn)行全面系統(tǒng)的影像學(xué)檢查以確定是否有其他合并損傷和骨折移位程度。據(jù)Musil等[8]報(bào)道,肩關(guān)節(jié)鏡在急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中已開始廣泛應(yīng)用,并成為確診病變及處理合并肩袖及盂唇損傷者的有效手段。因此,急性肩關(guān)節(jié)脫位早期采用關(guān)節(jié)鏡檢合并肩袖及盂唇修復(fù)手術(shù),術(shù)后效果明顯優(yōu)于保守治療。本研究中,實(shí)驗(yàn)組的總有效率為93.3%(包括顯效和有效)均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P<0.05);治療后組間比較,實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),與Nakama等[9]相關(guān)報(bào)道相符。

    隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下治療Ban kart損傷也日趨成熟。生物可吸收釘固定法由于具有有效、簡便、安全、快捷等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。但本研究中,實(shí)驗(yàn)組仍有2例患者治療的效果不明顯,手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)充分的軟組織松解和盂唇創(chuàng)面,以便松解剝離后能準(zhǔn)確迅速的將盂唇組織提到肩盂的邊緣便于固定,而創(chuàng)造一個有血運(yùn)的“骨床”對盂唇的愈合更為重要;(2)復(fù)合體牽引至盂唇緣時,應(yīng)注意打入導(dǎo)針的角度和深度,防止導(dǎo)針被空心鉆從骨內(nèi)帶出[10];(3)固定骨性Bankart損傷可采用可吸收Bankart釘修復(fù),但應(yīng)注意釘?shù)赖纳疃?,若釘?shù)捞珳\易將鉚釘擊碎造成固定失?。唬?)術(shù)后應(yīng)按照規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能訓(xùn)練,避免進(jìn)行不利于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查和劇烈動作。

    總之,早期行肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建手術(shù)可減少再脫位的發(fā)生,是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的重要方法。但應(yīng)注意正確的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后規(guī)范的功能康復(fù)鍛煉。

    [1] 鄺繼文,向 穎,韓紅霞.雙人手法復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位7例體會[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(8):103-104.

    [2] Castagna A,Garofalo R,Melito G,et al.The role of arthroscopy in the revision of failed Latarjet procedures[J].Musculoskelet-Surg,2010,94(1):47-55.

    [3] 謝 揚(yáng),楊揚(yáng)震,鄭 淼,等.鎖骨骨折后兩種克氏針內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的對比研究[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(4):37-38.

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