枸櫞酸鈉用于維持性血液透析留置導(dǎo)管封管的臨床觀察

唐 建，伍秋蓉，劉小芳，羅燕萍，蘭直良

（雅安市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 雅安 625000）

隨著終末期腎臟疾病患者發(fā)病率增多，維持性血液凈化成為腎臟病常見的治療手段。目前帶自體動靜脈血管內(nèi)瘺以及帶Cuff的半永久置管等成為常見的透析血管通路，但經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈臨時置入臨時導(dǎo)管仍是常見的維持性透析血管通路構(gòu)建方式，而臨時導(dǎo)管封管仍是血液凈化領(lǐng)域一個重要研究課題?，F(xiàn)行的臨時導(dǎo)管封管主要采取高濃度的肝素鹽水，但發(fā)生導(dǎo)管出血等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險較大。近年來，枸櫞酸鈉用于透析留置導(dǎo)管封管的研究日益深入，我們對此做了一些嘗試，積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年2～12月我科維持性血液透析患者27例，均使用金寶雙腔透析留置導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長：125 mm；股靜脈導(dǎo)管長：200 mm），經(jīng)過股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，以Seldinger法建立臨時血液透析導(dǎo)管?；颊咂骄?7.45±17.36）歲，其中男性11名，女性16名?；A(chǔ)疾病糖尿病腎病8例，狼瘡腎炎3例，其他基礎(chǔ)疾病不詳者16例。入選患者患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為30%肝素鹽水封管組（對照組）及4%枸櫞酸鈉封管組（治療組）。封管液濃度均參照相關(guān)文獻及本單位實際工作經(jīng)驗制定[1-2]。其中對照組13例，治療組14例，兩組基本資料見表1。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)見后述。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病維持性透析患者，其中終末期腎病診斷符合K/DOQI關(guān)于終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）均由本課題研究人員安置透析留置導(dǎo)管，不管研究前是否曾發(fā)生過導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括血栓形成，明確的導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血等；（3）能按醫(yī)囑進行終末期腎病綜合治療。綜合治療包括定期使用促紅素，降壓藥，維持鈣磷代謝狀態(tài)的藥物等；（4）能遵從透析醫(yī)囑；（5）預(yù)計在本研究觀察期內(nèi)均。

表1 兩組患者基本資料(±s)

表1 兩組患者基本資料(±s)

注：與治療組比較，*P，＞0.05。

基本資料 治療組 對照組例數(shù)（例）糖尿病腎病（例）平均年齡(歲)已知病程（年）透齡（年）男性（例）股靜脈置管（例）既往曾有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（例）14 3 49.91±17.51 4.41±3.27 0.12±0.11 422 13*5*43.01±21.75*5.19±3.63*0.27±0.07*7* 1* 1*

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往既有或可疑肝素相關(guān)血小板減少[4]的患者非隨機分入治療組；（2）對于有肝功能障礙、低氧等的患者非隨機分入對照組；（3）合并血液系統(tǒng)疾病或其他影響凝血功能的疾病；（4）正接受大劑量影響凝血功能的藥物治療；（5）排除其他與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合的患者。

1.3 方法及觀察指標(biāo) 納入患者均給予促紅素，降壓藥等終末期腎病綜合治療。透析處方根據(jù)患者病情每周性普通透析2～3次，如確有明確指征可臨時增加透析次數(shù)。透析時均采用臨時導(dǎo)管建立血管通路，透析液為碳酸氫鹽透析液，鈣濃度1.5 mmol/L。透析結(jié)束治療組采用4%枸櫞酸鈉封管，對照組采用30%肝素鹽水封管。如經(jīng)研究人員確認因發(fā)生堵塞或其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥而不能使用的臨時導(dǎo)管均送拔出導(dǎo)管并送尖端細菌培養(yǎng)，研究觀察期3個月。

主要觀察指標(biāo)：（1）研究期間死亡病例數(shù)，全因死亡率；（2）導(dǎo)管及出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及人數(shù)；（3）意外拔管例數(shù)；(4)退出導(dǎo)管細菌培養(yǎng)情況；（5）失訪患者例數(shù)。

次要觀察指標(biāo)：（1）研究開始時及結(jié)束時患者血小板、轉(zhuǎn)氨酶及血氣變化情況；（2）意向性分析。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo) 27例患者一般資料見前述，未納入肝功異常或有可疑肝素相關(guān)性血小板減少患者，納入患者隨機率為100%。觀察期間試驗組患者死亡1例，死因考慮肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭。對照組無死亡患者，兩組死亡病例數(shù)及全因死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1例對照組患者因轉(zhuǎn)為自體動靜脈內(nèi)瘺拔除導(dǎo)管退出研究，無其他原因失訪的患者。2例患者均納入意向性治療分析。

試驗組2例患者曾在置管后出現(xiàn)滲血，其中1例伴有大小約1 cm×1 cm血腫，經(jīng)壓迫止血及對癥處理后滲血停止，血腫消散。1例患者在置管后4周因?qū)Ч芏氯纬龑?dǎo)管，退出研究。對照組1例患者于首次透析后發(fā)生置管處滲血，1例于置管后1周發(fā)現(xiàn)消化道出血，給予無肝素透析1周后緩解，3例患者因堵管拔管。導(dǎo)管細菌培養(yǎng)均未見陽性結(jié)果。見表2。

表2 主要研究觀察指標(biāo)(例)

2.2 次要觀察指標(biāo) 研究開始及結(jié)束時所有患者均行血氣分析、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢查。意外拔管患者于拔管后立即送檢上述檢查。結(jié)果顯示研究開始及結(jié)束時上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。按照意向性分析原則[5]，對照組患者按最佳結(jié)局計算，試驗者患者結(jié)局按最差結(jié)局統(tǒng)計，主要統(tǒng)計指標(biāo)仍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 次要研究觀察指標(biāo)(±s)

表3 次要研究觀察指標(biāo)(±s)

注：*P＞0.05。

組別 時間 游離鈣濃度(mmol/L)血小板（×109）谷丙轉(zhuǎn)胺酶pH治療組（n=13）對照組（n=12）治療前治療后治療前治療后1.23±0.17 1.19±0.23*1.11±0.15 1.21±0.13*231.50±62.36 198.63±72.19*187.12±67.47 213.46±78.18*12.75±8.21 21.67±9.27*14.85±9.12 23.17±12.19*7.37±0.16 7.39±0.08*7.41±0.18 7.45±0.12*

3 討論

目前對于維持性血液透析臨時留置導(dǎo)管封管液主要還是采用高濃度的肝素鹽水進行，但對于某些有高危消化道出血、顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險患者這一封管方式有不妥之處，因此開發(fā)一種新的封管液十分必要。枸櫞酸鈉在血液凈化領(lǐng)域已有廣泛應(yīng)用，以往主要用于聯(lián)系性血液凈化的局部抗凝，其機制是通過螯合鈣離子而阻斷體外凝血過程。同時由于枸櫞酸體內(nèi)代謝較快，一般不影響體內(nèi)凝血活性。近來國外已開始有單位將其作為血液凈化臨時導(dǎo)管封管液[1]，以彌補原有肝素鹽水封管對部分高危出血患者的不良影響，目前國內(nèi)使用尚少，基于此我們在本單位血透中心進行了本研究。

從本研究結(jié)果看，4%枸櫞酸鈉封管組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)、堵管數(shù)與原有肝素鹽水封管組沒有差異，提示采用枸櫞酸鈉封管可以達到和肝素鹽水封管相同效果，抗凝及封管效果尚好。在隨訪期內(nèi)，我們并未發(fā)現(xiàn)患者有顯著低鈣血癥、枸櫞酸中毒等嚴(yán)重副作用發(fā)生，也不增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險，提示其安全性可以得到保證。枸櫞酸鈉封管其優(yōu)勢在于對體內(nèi)凝血活性影響較小，可以保證高?；颊叩姆夤苄Ч恢掳l(fā)生出血等嚴(yán)重副作用。在本研究中，由于樣本例數(shù)較少，這一優(yōu)勢并未得到充分體現(xiàn)，有待進一步研究證實。

在本研究中，由于我們在前期納入患者時充分評估，密切隨訪，且本單位血透中心病患來源相對固定，失訪患者較少，僅有1例患者死亡，1例患者因改自體血管內(nèi)瘺為透析通路而退出本研究。我們的意向性治療分析提示，在將試驗組失訪患者按最差結(jié)局統(tǒng)計，對照組患者按最佳結(jié)局統(tǒng)計的原則下，統(tǒng)計分析結(jié)果也與原有結(jié)果一致，提示研究結(jié)果相對穩(wěn)定，可信性好。

綜上所述，枸櫞酸鈉用于維持性血液透析患者臨時導(dǎo)管封管效果確切，安全性好，值得推廣。

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