小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中小范圍后彈力層脫離的原因及處理

謝 青，彭 立，陳 惠，鄧 洪

(?？谑腥嗣襻t(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院眼科，海南 ?？?570208)

小范圍、輕度的后彈力層脫離在小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中并不少見(jiàn)，常未引起術(shù)者注意。但出現(xiàn)小范圍后彈力層脫離時(shí)如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施防止脫離進(jìn)一步擴(kuò)大，有可能造成嚴(yán)重的角膜后彈力層脫離，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的角膜水腫，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。本文就2010年4月至2010年10月在我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)的患者204例(214眼)術(shù)中發(fā)生小范圍后彈力層脫離的原因和處理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組204例(214眼)患者，其中男性112例(118眼)，女性92例(96眼)，年齡43～89歲，平均(65.6±7.5)歲。其中老年性白內(nèi)障128例，代謝性白內(nèi)障27例，并發(fā)性白內(nèi)障34例，外傷性白內(nèi)障15例。隨訪1～6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 2%利多卡因2 ml球后麻醉加愛(ài)爾卡因表麻。上方角膜緣后1.5 mm處用寶石刀做5～7 mm橫形鞏膜隧道切口，隧道前端達(dá)透明角膜內(nèi)1～1.5 mm，3.2 mm穿刺刀自隧道頂端穿刺進(jìn)入前房，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，截囊或環(huán)形撕囊，擴(kuò)大內(nèi)口，水分離，水分層，將核旋撥至前房。圈墊器娩核或手法碎核。SIMCOE注/吸管吸除皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，置換黏彈劑。切口不縫合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離，減少器械進(jìn)出前房，盡可能從后彈力層完整處進(jìn)出器械，在黏彈劑保護(hù)下精細(xì)操作，盡快完成手術(shù)。前房?jī)?nèi)注水加深前房，顯微鏡下明確后彈力層貼回原位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率 術(shù)中發(fā)生小范圍后彈力層脫離者10例(11眼)，發(fā)生率為5.14%(11/214)。其中男6例(7眼)，女4例(4眼)。

2.2 白內(nèi)障類(lèi)型 本組病例中，發(fā)生術(shù)中小范圍后彈力層脫離的均為老年性白內(nèi)障患者。

2.3 年齡 發(fā)生后彈力層脫離的患者均為高齡，年齡72～84歲，平均(77.2±4.1)歲，見(jiàn)表1。將病例分為＜70歲、70～79歲、80～89歲三個(gè)組，進(jìn)行組間的χ2檢驗(yàn)，三個(gè)組總體之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，Pearson χ2=19.114)；三個(gè)年齡組之間兩兩比較，＜70歲年齡組與70～79歲及80～89歲年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，Pearson χ2為11.098及22.568)；70～79歲年齡組與80～89歲年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，Pearson χ2=1.579)，見(jiàn)表2。結(jié)果表明：70歲以上的高齡者較易發(fā)生小范圍后彈力層脫離。

2.4 術(shù)前眼壓 發(fā)生后彈力層脫離的患者平均術(shù)前眼壓為8.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。未發(fā)生后彈力層脫離的患者平均術(shù)前眼壓13.8mmHg。其中眼壓低于10 mmHg的患者發(fā)生后彈力層脫離的概率為4.21%，本組術(shù)前眼壓為12 mmHg以上者，幾乎不發(fā)生后彈力層脫離，見(jiàn)表3。

根據(jù)術(shù)前眼壓不同將病例分為＜10 mmHg組、10～12 mmHg組和＞12 mmHg組。進(jìn)行組間的χ2檢驗(yàn)，三個(gè)組總體之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，Pearson χ2=72.929)；三個(gè)眼壓組之間兩兩比較，＜10 mmHg組與10～12 mmHg組及＞12 mmHg組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，Pearson χ2為20.433及65.851)；眼壓10～12 mmHg組與＞12 mmHg組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，Pearson χ2=4.980)，見(jiàn)表4。結(jié)果表明：低眼壓患者更易發(fā)生小范圍后彈力層脫離。

表1 小范圍后彈力層脫離與年齡關(guān)系(例)

表2 小范圍后彈力層脫離與否與年齡組關(guān)系(例）

表3 小范圍后彈力層脫離與術(shù)前眼壓關(guān)系(例)

表4 小范圍后彈力層脫離與否與術(shù)前眼壓關(guān)系(例)

2.5 術(shù)中情況及處理 10例(11眼)后彈力層脫離部位均局限于內(nèi)切口處，表現(xiàn)為前房?jī)?nèi)隨液體飄動(dòng)的透明膜狀物，脫離基底部范圍均＜4 mm。2例患者鞏膜薄，球壁張力差。其中1例雙眼術(shù)中均發(fā)生后彈力層脫離，另1例內(nèi)口處見(jiàn)3處小的后彈力層脫離，顳側(cè)1處為窄基底帶狀。1例在完成內(nèi)切口時(shí)即發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離，其余多數(shù)在注吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離后，減少器械進(jìn)出前房，盡可能從后彈力層完整處進(jìn)出器械，并在黏彈劑保護(hù)下精細(xì)操作，盡快完成手術(shù)。均順利完成手術(shù)，術(shù)畢前房?jī)?nèi)注水加深前房，顯微鏡下明確后彈力層貼回原位。

2.6 術(shù)后情況 術(shù)后第1天角膜無(wú)明顯水腫，裂隙燈下未見(jiàn)內(nèi)皮層及后彈力層異常。隨訪期間角膜透明。

3 討論

后彈力層是角膜內(nèi)皮的基底膜，它由內(nèi)皮細(xì)胞分泌形成，富有彈性，抵抗力較強(qiáng)，損傷后可以再生，其周邊終止于Schwalbe線，與其前面的基質(zhì)層僅疏松附著，在外力作用下很容易分離。鞏膜隧道切口的內(nèi)切口在透明角膜內(nèi)且較長(zhǎng)，手術(shù)操作不當(dāng)容易造成后彈力層脫離，輕者引起短暫的局限性角膜混濁，重者如未及時(shí)處理可導(dǎo)致角膜失代償，造成永久性角膜水腫[1]。參考以往的文獻(xiàn)分類(lèi)方法，將后彈力層脫離范圍占角膜面積的大?。?/8者認(rèn)為是局限性小脫離[2]。本文將與內(nèi)切口平行及垂直徑線均不超過(guò)4 mm的后彈力層脫離稱(chēng)為小范圍后彈力層脫離。

本文結(jié)果顯示：高齡、術(shù)前眼壓較低的患者更容易發(fā)生后彈力層脫離。這類(lèi)患者存在球壁薄和/或球壁張力差的情況，切割角膜時(shí)容易產(chǎn)生對(duì)角膜的搓拉，這種側(cè)向牽引力可能造成疏松附著的后彈力層分離。

其他易導(dǎo)致后彈力膜脫離的原因有：(1)穿刺刀不夠銳利，穿刺前房時(shí)有頂鉆動(dòng)作；擴(kuò)口刀不鋒利，擴(kuò)大內(nèi)口時(shí)似拉鋸；(2)內(nèi)切口的角度過(guò)平；(3)切口過(guò)大，切口太靠前；(4)手術(shù)器械進(jìn)入前房角度不當(dāng)，其尖端或邊緣接觸角膜背；(5)娩核未能一次完成，反復(fù)將核推回前房，核與角膜之間無(wú)足夠黏彈劑保護(hù)。因后彈力層透明，往往在注吸皮質(zhì)使前房視野清晰后才見(jiàn)其隨液體飄動(dòng)，且易與殘留囊膜混淆。但在內(nèi)切口完成時(shí)后彈力層脫離常已經(jīng)發(fā)生而未被發(fā)現(xiàn)，隨后的操作可加重脫離。

保證手術(shù)刀足夠鋒利，特別對(duì)于高齡、眼壓低、球壁薄的病例，應(yīng)使用新刀，減少切割角膜時(shí)對(duì)角膜的搓拉。每一步前房?jī)?nèi)操作時(shí)需要黏彈劑保護(hù)，盡量減少對(duì)切口的摩擦。一旦發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離，手術(shù)操作應(yīng)盡量避開(kāi)脫離部位[3]，防止誤撕拉脫離的后彈力層。注吸時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)辨清后彈力層和囊膜，前者與角膜內(nèi)面有明確連接，后者則無(wú)，防止脫離范圍擴(kuò)大及損傷脫離區(qū)的角膜內(nèi)皮，切勿將脫離的后彈力層當(dāng)作囊膜處理[4]。

小范圍的后彈力層脫離不需特殊處理，加深前房脫離的后彈力層即可復(fù)位，也不易導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重角膜水腫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理小范圍后彈力層脫離是防止大面積脫離的關(guān)鍵。如果后彈力層脫離范圍較大，需前房?jī)?nèi)注氣或黏彈劑，使其恢復(fù)原位。更嚴(yán)重病例則需要縫合后彈力層。

[1] 謝立信.角膜移植學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:21-30.

[2] 鄧 娟,朱思泉,戚朝秀,等.白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)中、術(shù)后角膜后彈力層脫離[J].臨床眼科雜志,2001,4(9):280-282.

[3] Sevillano C,Viso E,Millán-Rodríguez AC.Descemet's membrane detachment as a complication of cataract surgery[J].Arch Soc Esp Oftalmol,2008,83:549-552.

[4] 孫蘭萍,趙素強(qiáng),張東旭,等.角膜后彈力層脫離的手術(shù)處理[J].中華眼科雜志,2003,39(3):179-180.