胸腰椎壓縮性骨折脊柱后凸成形術(shù)的臨床分析

古仕明 楊春梅

1.四川中醫(yī)藥高等專科學校外科教研室，四川綿陽 621000；2.四川省綿陽市德康疼痛?？漆t(yī)院，四川綿陽 621000

脊柱后凸成形術(shù)（percataneous kyphoplasty,PKP）是在C形臂X線機透視下，經(jīng)皮穿刺置入椎體建立工作通道，充分擴張后置入一種可膨脹性球囊（IBT），通過擴張球囊在病椎內(nèi)形成骨水泥填充的腔隙，低壓注入牙膏狀的骨水泥。主要用于疼痛或進行性的骨質(zhì)疏松性和溶骨性椎體壓縮骨折，還可用于胸腰椎爆裂性骨折的治療。骨水泥的填充能強化病椎，恢復病椎的力學強度，起到即刻力學穩(wěn)定的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年12月52例經(jīng)脊柱后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的患者，均有明顯的腰背痛。脊柱X線正、側(cè)位示椎體楔形改變；48例MRI顯示異常骨髓信號改變（常反映骨折水腫或腫瘤侵潤）[1]。共88個椎體行PKP，其中單椎體骨折25例，兩個椎體骨折14例，3個椎體骨折9例，4個椎體骨折1例，6個椎體骨折1例。見圖1。T7椎體1個，T8椎體1個，T9椎體10個，T10椎體9個，T11椎體12個，T12椎體18個，L1椎體13個，L2椎體11個，L3椎體9個，L4椎體4個。其中男25例，女27例，年齡56～82歲，平均（67.5±2.1）歲。

圖1 X線側(cè)位片示T7～9、T11、L1～2椎壓縮性骨折

1.2 術(shù)前準備

根據(jù)病史、癥狀、體征、全面查體、放射影像學檢查（脊柱正側(cè)位或斜位X線片、CT、MRI掃描明確病變部位、范圍及損傷程度），化驗（包括三大常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能、B超、心電圖等），進行全身全面檢查、綜合分析，術(shù)前確診均無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。椎體后壁完整，無椎管占位[2]。排除膿毒癥、局限性脊柱感染、心肺功能不全、凝血功能障礙或正在進行抗凝治療、高能量損傷、有明顯的爆裂碎片、伴有與骨折相關(guān)的神經(jīng)損傷、椎體后壁皮質(zhì)缺損或骨折、合并椎弓根破壞或骨折者、重度壓縮骨折（＞70%）、導致手術(shù)操作困難者、成骨細胞轉(zhuǎn)移腫瘤[3-4]及合并神經(jīng)損傷的后突骨折等禁忌證。選擇引起患者疼痛的主要椎體進行脊柱后凸成形術(shù)，一般不要超過3個椎體。注意解除患者思想顧慮。

1.3 手術(shù)經(jīng)過

一般取俯臥位，術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜藥（如苯巴比妥0.1 g，Im）和鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多100 mg，Im或哌替啶 50 mg，Im）。局部消毒后局麻或全麻，局麻常規(guī)使用1%利多卡因，若難以俯臥位時，應(yīng)給予全麻。全麻可使用芬太尼和丙泊酚。PKP術(shù)器械為美國kyphon公司的微創(chuàng)器械套及特制球囊。主要步驟[5]：①椎體入路：透視定位，常規(guī)消毒鋪巾，將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣，沿正確方向鉆入帶芯穿刺針，抽出穿刺針的內(nèi)芯，置入導針，拔出穿刺針，按順序沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，將精細鉆經(jīng)工作套管用手指的力量緩慢鉆入，于側(cè)位示鉆頭到達椎體前緣，正位顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。②用可膨脹性擴骨球囊來填塞使骨折復位：采用與鉆入時相同的旋轉(zhuǎn)方向，邊旋邊取出精細鉆，用帶芯的骨水泥推入管核實椎體前緣，皮質(zhì)未破裂后，放入可擴張球囊，球囊先排空氣，注射裝置裝入10 mL含碘造影劑，可通過造影劑顯示確定其位置。其理想位置是在側(cè)位顯示位于病椎的前3/4處由后上向前下傾斜。同法完成另一側(cè)的穿刺和球囊位置[6]。連接注射裝置，同時擴張兩側(cè)球囊。若高齡或手術(shù)耐受性差的患者可采用單側(cè)椎弓根穿刺。壓力足夠時，取出球囊的內(nèi)芯導絲逐漸增加壓力至球囊擴張滿意。當球囊已擴張達終板或預計的椎體復位效果或椎體四周皮質(zhì)時，即停止增加壓力。③骨折固定：調(diào)制骨水泥（向同一方向環(huán)形攪拌），將其灌入骨水泥推入管，抽出球囊液體，取出球囊，將處于團塊狀（拉絲狀態(tài)）的骨水泥緩慢注入椎體的空腔內(nèi)。待骨水泥凝固后，再行脊柱正側(cè)位X線片復查。取出骨水泥推入管，患者躺在手術(shù)臺觀察10～15 min，確保骨水泥完全硬化。

2 結(jié)果

2.1 療效評價標準

PKP術(shù)后48 h起，采用WHO標準評價患者疼痛緩解程度。將疼痛緩解程度分為完全緩解、部分緩解、輕微緩解和無緩解[7]。

2.2 治療結(jié)果

52例胸腰椎壓縮性骨折成功施行脊柱后凸成形術(shù)。術(shù)后局部疼痛緩解45例，部分緩解4例，輕微緩解2例，1例疼痛未見明顯緩解。1例術(shù)后發(fā)生脊柱前滲漏，無特殊不適，1例發(fā)生脊柱后骨水泥“尾巴”。見圖2、3。未造成脊髓硬膜囊受壓，無疼痛、神經(jīng)并發(fā)癥、前脊髓損傷綜合征及下肢癱瘓、肌力減小、運動范圍下降等后遺癥。52例患者隨訪1～18個月，平均6個月，無復發(fā)。

3 討論

圖2 正位L1、L2椎體骨水泥充盈良好

圖3 側(cè)位片示椎體高度大部分恢復，L2椎體有一個骨水泥“尾巴”，X線正側(cè)位示L1、L2椎體骨水泥填充滿意

PKP是內(nèi)由椎體成形術(shù)（PVP）發(fā)展起來的一種新方法。是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展。1984年法國Deramond等[8]首先應(yīng)用PVP技術(shù)?，F(xiàn)在PKP逐漸取代不能恢復椎體丟失高度且骨水泥滲漏率較高的椎體成形術(shù)，其在功能改善、疼痛減輕以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面與PVP基本相同，但費用較PVP昂貴。PKP不僅具有椎體成形術(shù)的優(yōu)點，而且能夠減少脊柱畸形及脊柱后凸，提高鄰椎的對位應(yīng)力，還可以減少更多椎體壓縮性骨折的發(fā)生。PKP解除或緩解疼痛的療效更為持久（至少2年）。PVP緩解疼痛的機制是骨水泥對周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢的化學性、血管性效應(yīng)或熱效應(yīng)所產(chǎn)生的止痛作用[9]。PKP緩解疼痛的主要原因在于能糾正脊柱的畸形，改正術(shù)前脊柱異常的力學狀態(tài)。如已有嚴重的脊柱后凸畸形，單純進行穩(wěn)定的治療（PVP）可能不太充分[10]。PKP可以恢復由于椎體壓縮所喪失的高度，增加其硬度與強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，改善胸腹腔的容積與其臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量[11]，使椎體的前柱和中柱高度顯著增加。在丟失原有椎體高度超過15%的患者中，平均丟失高度半數(shù)術(shù)后在前、中、后柱得到恢復。單獨的PVP僅恢復的30%高度，對椎體壓縮在65%～70%的患者應(yīng)用PKP而禁用PVP。骨折3個月內(nèi)應(yīng)用脊柱后凸成形術(shù)，可以改善50%的駝背癥狀，3個月以后應(yīng)用仍有95%的患者獲得高度改善[12]。

PVP是以高壓力將稀薄的骨水泥注入病椎內(nèi)，極易發(fā)生骨水泥滲漏，導致脊髓神經(jīng)根的壓迫和熱灼傷。因椎體靜脈系統(tǒng)血供豐富，骨水泥極易進入血管造成栓塞[13]。PKP發(fā)生骨水泥滲漏和肺栓塞機率較PVP低。脊柱后凸成形術(shù)，局麻患者術(shù)后應(yīng)監(jiān)護2～3 h，全麻患者應(yīng)監(jiān)護過夜。90%的患者在24 h內(nèi)疼痛緩解，癥狀平均消失時間為14周。

脊柱后凸成形術(shù)的并發(fā)癥及后遺癥有骨水泥滲漏、脊髓損傷、局部出血和血腫、一過性發(fā)熱、疼痛加重、神經(jīng)根病、肺栓塞，感染等。脊柱后凸成形術(shù)主要用于病程在12個月以內(nèi)骨質(zhì)疏松導致的椎體壓縮性骨折。最安全的時期是骨折后3～4周，若骨折為急性，發(fā)生出血和骨水泥滲漏潛在危險性增高，注射填充物的壓力可致小血管破裂或?qū)е鹿撬鄰囊驯谎ǘ氯墓强p隙中滲漏。多看正側(cè)位片確保探針的正確位置，造影時如發(fā)現(xiàn)任何血管填充，應(yīng)拔出探針不要注入骨水泥。注入骨水泥過程中，一定要適時透視，持續(xù)性低壓緩慢注入，導管保持在椎體的中央，骨水泥圍繞導管聚集。若骨水泥已充滿椎體的前2/3，注入時有骨水泥滲漏，停止觀察后再注入仍有骨水泥滲漏，骨水泥向后流入椎管，均應(yīng)停止操作。骨水泥漏至椎間孔處，常激惹神經(jīng)根引起強烈的放射痛。可以用局部封閉的方法治療。如伴運動障礙的征象，則應(yīng)進行外科干預。如骨水泥較多漏入椎管，壓迫硬膜囊，應(yīng)立即行開放性減壓手術(shù)，降低神經(jīng)病損的程度。骨水泥毒性反應(yīng)可能在術(shù)中導致患者血壓驟降，故術(shù)中應(yīng)密切觀察患者血壓的變化情況。要嚴格掌握骨水泥的調(diào)配時間，不能過稠或過稀，過稠無法注入椎體，過稀容易發(fā)生骨水泥滲漏或引起肺栓塞等并發(fā)癥。一過性的并發(fā)癥是骨水泥聚合產(chǎn)熱引起炎癥反應(yīng)所致發(fā)熱和疼痛。在骨水泥注入過程結(jié)束后，應(yīng)旋轉(zhuǎn)骨水泥注入裝置數(shù)周，使其在骨水泥注入裝置前緣斷開，防止在軟組織內(nèi)遺留堅硬的骨水泥“尾巴”造成疼痛癥狀。病理性骨折較椎體壓縮性骨折發(fā)生神經(jīng)根痛或脊髓損傷的可能性大。脊柱后凸成形術(shù)患者術(shù)后囑其最初幾個星期不要提重物，X線和臨床隨訪至少1年。

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