篩前神經(jīng)切斷術(shù)治療變應性鼻炎的療效觀察

陳偉南 高翔 李軍政 彭小偉

變應性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，也是難治病，其發(fā)病率有上升趨勢，鼻腔副交感神經(jīng)活動性增高是常年性變應性鼻炎(perennial allergic rhinitis,PAR)發(fā)病的一種重要因素。目前，變應性鼻炎治療方法很多，由于病情易反復，治療效果多不理想。在鼻內(nèi)鏡下對篩前神經(jīng)進行選擇性的切斷，治療常年性變應性鼻炎，取得了滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照蘭州會議制定的變應性鼻炎的診斷標準[1]選擇病例41例，其中男25例，女16例，年齡18～61歲，病程3～20a。全部病例均應用過抗組胺藥和激素類藥物等治療，但療效不明顯。

1.2 治療方法 患者取平臥位，在鼻內(nèi)窺鏡直視下，用2%地卡因（含腎上腺素）棉片行鼻腔表面麻醉，1%利多卡因10 mL加1‰腎上腺素4滴，局部浸潤雙側(cè)鼻丘的前方和上方，以及鼻丘所對應的鼻中隔粘膜。運用上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司GD-88型高頻電刀，接長電刀頭，將前端撇彎，在35W功率下，自鉤突上端開始向鼻背方向電凝一弧形創(chuàng)面，深達骨面。然后，在鼻丘所對應的鼻中隔粘膜上電凝一弧形創(chuàng)面，深達鼻中隔軟骨或篩骨垂直板骨面，上至鼻中隔頂部，下至中鼻甲上端所對應的鼻中隔粘膜。為了防止雙側(cè)鼻中隔粘膜創(chuàng)面形成對穿，導致鼻中隔穿孔的形成，兩側(cè)的弧形創(chuàng)面需要避免重疊。下鼻甲肥厚明顯的，同時切除下鼻甲中后1/3以改善通氣。最后，填入凡士林紗條，在保證創(chuàng)面不滲血的情況下，留取一定的空隙，以便術(shù)后能夠經(jīng)鼻呼吸。平均手術(shù)時間（25.6±5.2）min，手術(shù)出血量（16.3±5.8）mL。術(shù)后抗炎，48h 后抽取凡士林紗條，一周后清理鼻腔偽膜。

1.3 療效評估方法 以蘭州標準[1]對每位患者術(shù)前及術(shù)后半年和2a的鼻部癥狀進行記分：按下列公式評定手術(shù)的療效:(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%，≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效，并計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包處理，術(shù)后半年和3a的療效分析運用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 41例患者，通過隨訪，參照變應性鼻炎療效評定標準，對治療前后的癥狀和體征分別進行評估和記分（見表1），術(shù)后半年和術(shù)后2a的顯效病例分別為35例(85.4%)和30例（73.2%），總有效率分別為97.6%（40例）和92.7%（38例）。將有效率進行統(tǒng)計學分析，x2=1.05，P>0.05，說明兩者差異無顯著性(表1)。

表1 41例患者治療前后的癥狀和體征記分情況

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

2例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連，經(jīng)分離后無復發(fā)，1例患者出現(xiàn)輕度鼻腔干燥，全部病例無鼻中隔穿孔、嗅覺下降、眼干及視力下降等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

變應性鼻炎的發(fā)病機制盡管主要是抗原抗體反應，但其主要癥狀的產(chǎn)生與支配鼻黏膜的感覺神經(jīng)以及副交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。篩前神經(jīng)既含有三叉神經(jīng)第一支的感覺神經(jīng)纖維，同時又接受來源于動眼神經(jīng)核的副交感神經(jīng)纖維，其在鼻腔的分布范圍恰恰是在已被證實了的鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)和鼻腔敏感部位鼻丘等部位[2]，是經(jīng)鼻吸入空氣或某些刺激因子（化學、生物）首先刺激的部位，極可能是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應性鼻炎癥狀發(fā)作的扳機點。有研究認為:切斷部分感覺神經(jīng)可同時破壞鼻黏膜反射弧的傳入（感覺神經(jīng)）和傳出（副交感神經(jīng)）的傳導通路，從而降低感覺-副交感神經(jīng)反射，而且減少了血管活性腸肽和P物質(zhì)的釋放，這些神經(jīng)肽類物質(zhì)對血管的舒張和腺體的分泌具有促進作用[3]。降低鼻黏膜感覺靈敏部位敏感性以及感覺-副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻黏膜對外界刺激敏感性下降，血管擴張減輕，腺體分泌減少，鼻黏膜腫脹減輕，從而使患者的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀得以緩解或消除，達到治療PAR的目的。

通過不同的方法阻斷篩前神經(jīng)治療變應性鼻炎的報道很多，比如：魏永新等[4]通過選擇性篩前神經(jīng)切斷和下鼻甲擠壓術(shù)，術(shù)后1年的總有效率為90.0%；熊國軍等[5]運用射頻電刀切開鼻中隔前頂處黏膜及軟骨膜，切斷篩前神經(jīng)鼻內(nèi)側(cè)支治療變應性鼻炎患者178例，隨訪24個月，總有效率達90.5%；熊奇斌[6]通過開放前篩，暴露并用射頻熱凝篩前神經(jīng)的方法治療22例PAR患者。結(jié)果隨訪1a，總有效率95.46%。

由此可見，手術(shù)阻斷篩前神經(jīng)治療變應性鼻炎具有較好的短期療效。但是，遠期療效欠佳，其復發(fā)的主要原因可能是手術(shù)對軸突反射的破壞不理想。我們根據(jù)篩前神經(jīng)分支的走行方向和途徑，設計鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的兩條弧形切口，運用電刀能夠較徹底地切斷篩前神經(jīng)供給鼻中隔的一支和供給鼻腔外側(cè)壁的一支，術(shù)后半年和2a的總有效率分別為97.6%和92.7%，且兩者無統(tǒng)計學差異，說明該術(shù)式治療變應性鼻炎具有較好的2a療效，其遠期療效尚待進一步跟蹤隨訪。該手術(shù)方法簡單而易于被掌握、手術(shù)時間短、出血少、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少，易于被患者接受、值得推廣。

[1]中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年,蘭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005，40（3）：166-167.

[2]貴平，梁偉平，周水淼.變應性鼻炎的外科治療[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2004，28（2）：95-98.

[3]石崧,周水淼.變應性鼻炎動物模型鼻黏膜感覺神經(jīng)肽研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（11）:508-510.

[4]魏永新，林進潮，陳巧玲，等.選擇性篩前神經(jīng)切斷和下鼻甲擠壓術(shù)治療常年性變應性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11)：499-500.

[5]熊國軍，馬永忠，沈亞華，等.鼻內(nèi)篩前神經(jīng)射頻治療變應性鼻炎178例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(5)：317-319.

[6]熊奇斌，劉緒光，羅許勇，等.鼻內(nèi)鏡下射頻熱凝篩前神經(jīng)治療常年性變應性真炎[J].耳鼻咽喉-頭頸科，2003，10(3)：141-143.