急診顯微外科技術(shù)修復前臂切割傷的臨床療效分析

曹錄民

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)以及交通運輸業(yè)的發(fā)展，前臂切割傷已成為日常生活的常見外科疾病。該部位重要神經(jīng)、血管豐富，解剖結(jié)構(gòu)復雜，位置表淺，極易損傷，若得不到早期恰當處理，將造成患者上肢的功能恢復不良，極大影響患者日后的生活能力和生活質(zhì)量[1]。我院自2005年6月～2011年6月對收治的35例前臂切割傷患者，應用顯微外科技術(shù)進行急診一期手術(shù)治療，取得的滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男性22例，女性13例；年齡18～62歲，平均36歲?；颊邆笥?.5～2.5h就診我院，平均就診時間1.5h。其中以玻璃割傷最為多見，共計27例，刀割傷7例，機器絞傷1例?；颊叽蠖酁榍‰臁⑸窠?jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）、血管（橈動脈、尺動脈）的復合損傷。其中屈肌腱損傷123條。神經(jīng)損傷36條，其中正中神經(jīng)損傷25條，尺神經(jīng)損傷11條。動脈損傷24條，其中橈動脈13條，尺動脈11條。

1.2 治療方法

對于2例出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征的患者給予了及時的切開減張治療。

1.2.1 麻醉方法 在生命體征平穩(wěn)的情況下，本組35例患者中34例采用局部麻醉或臂叢麻醉，1例機器絞傷的老年女性患者因有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，故而在靜脈全身麻醉下接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 反復清洗、消毒傷口，徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)的積血和滲液，進而對傷口進行探查，明確患者傷情，找出并分離受損或斷裂血管、神經(jīng)的遠、近端并作標記。按由深至淺的順序修復前臂受損組織，用3-0肌腱縫合線使用改良Kessler法縫合受損肌腱、9-0無創(chuàng)線做外膜的連續(xù)內(nèi)翻縫合，在顯微鏡下使用9-0無創(chuàng)線對斷裂血管行端端縫合、使用5-0無創(chuàng)線對受損的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)行神經(jīng)外膜+束膜縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3d取出引流條，腕屈位功能位石膏固定4～6周，常規(guī)應用抗生素2～3d抗預防感染，并給予抗栓及對癥支持治療，密切觀察患者病情變化并給予相應處理，給予改善循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，6周后開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后患者發(fā)生傷口感染1例，經(jīng)規(guī)律換藥及抗生素治療后痊愈。本組35例患者均得到隨訪，隨訪時間半年～5年，平均3.9年。吻合動脈24條，均搏動有力，手部血供良好。屈肌腱損傷28例123條按國際手外科聯(lián)合會制定TAM（total active movement,TAM）評定標準、神經(jīng)損傷按BMRC提出的綜合評價肢體神經(jīng)運動和感覺功能進行評定，評定結(jié)果具體見表1。

表1 35例患者評定結(jié)果（例）

3 討論

將顯微外科技術(shù)應用于前臂切割傷的急診一期修復，有利于術(shù)后組織的恢復，本組35例患者接受急診顯微外科術(shù)后，肌腱和神經(jīng)的恢復優(yōu)良率分別達到了89.29%和88.89%，療效顯著。下面結(jié)合本組患者的治療資料，就臨床應用急診顯微外科技術(shù)修復組織損傷及術(shù)后功能恢復的影響因素，談談我們的體會。

3.1 前臂切割傷的損傷特點和修復原則

前臂切割傷以玻璃切割傷為主，多合并重要的血管神經(jīng)損傷，為嚴重的急診外傷[2],具有以下幾個特點：①多根屈肌腱損傷的同時常伴有重要血管、神經(jīng)的損傷；②損傷多位于同一平面；③離斷組織斷端整齊，基本無組織缺損或缺損甚少；④組織較清潔，污染輕，徹底清創(chuàng)后多能在無張力下進行一期縫合[3]，根據(jù)以上特點，對前臂切割傷的患者，無論是肌腱、血管、或神經(jīng)損傷，均應在急診時采用顯微外科技術(shù)進行一期修復。

3.2 顯微外科技術(shù)治療前臂切割傷的優(yōu)點

采用傳統(tǒng)方法對損傷的周圍神經(jīng)進行縫合，軸突對合不良，治療效果差，隨著近年來顯微外科技術(shù)在臨床上的廣泛應用，周圍神經(jīng)損傷修復的療效顯著提高。臨床上應用急診顯微外科技術(shù)對前臂切割傷患者受損斷裂的肌腱、神經(jīng)、血管等進行急診一期修復,具有多方面優(yōu)點：①將手術(shù)視野從宏觀帶入微觀，各組織分辨清晰，操作更加精細；②獲得準確的斷端對位，提高吻合質(zhì)量；③將對正常的二次損傷程度降到最低，最大限度地保留原有組織結(jié)構(gòu)的完整性；④斷端對合整齊，表面光滑，有利于防止術(shù)后的肌腱粘連；⑤血管吻合通暢率高，保證了手及肌腱的血供，術(shù)后愈合快，肢體功能得以盡早恢復[4]。應用顯微外科技術(shù)對損傷的神經(jīng)進行急診一期修復，優(yōu)點尤為突出，神經(jīng)纖維束的形態(tài)走向易于辨認、回縮少，不必游離過長的組織即可進行原位無張力精確吻合，避免增加醫(yī)源性的二次損傷，損傷后神經(jīng)纖維6h即可開始再生。早期修復可避免神經(jīng)元胞體的過多死亡，有利于減少神經(jīng)退變以及受損神經(jīng)所支配靶器官、靶組織的萎縮，較晚期修復效果好。

3.3 前臂切割傷療效的影響因素分析

既然急診顯微外科手術(shù)在對前臂切割傷患者進行組織損傷修復方面具有諸多優(yōu)點，但為何不能達到術(shù)后100%的恢復優(yōu)良率，原因何在？對于這一問題，我們進行了認真的分析和總結(jié)，認為主要與如下幾個因素有關(guān)。①受傷時間距患者入院手術(shù)時間過長。由于切割傷形成的傷口創(chuàng)緣整齊、且較清潔，因而受傷時間距手術(shù)時間可適當延長，但超過24h的切割傷，傷口內(nèi)細菌已開始繁殖，應以延期修復效果較好。對于本組中1例從外院轉(zhuǎn)入的患者，受傷時間近25h，因其傷口污染較輕，我們對其進行了擴創(chuàng)及顯微鏡下神經(jīng)肌腱吻合術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染，但患者傷口出還是出現(xiàn)了較嚴重的炎癥反應，術(shù)后肌腱粘連也較重，恢復效果較差，TAM標準進行評價，效果為中等。②損傷的嚴重程度。本組患者中，各指深、指淺屈肌腱及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等損傷較輕者的術(shù)后恢復評價效果均明顯優(yōu)于肌腱、神經(jīng)斷裂的患者，受損組織越多，受傷的嚴重程度越重，術(shù)后發(fā)生粘連的機會越大，預后效果欠佳。③神經(jīng)生長速度慢。神經(jīng)損傷后大約以1mm/d的速度進行再生，再生速度極為緩慢，恢復期較肌腱、血管明顯延長，術(shù)后功能恢復的優(yōu)良率較差，尤其是對于某些手內(nèi)肌，易導致失神經(jīng)營養(yǎng)性的肌萎縮，則預后效果更差[5]，因此我們考慮將神經(jīng)生長因子應用于對本類患者的一期修復手術(shù)中去以促進術(shù)后神經(jīng)的生長，是否能帶來滿意的臨床效果，這也將成為我們下一項研究課題。

綜上所述，將急診顯微外科技術(shù)應用于臨床中前臂切割傷患者的治療，能顯著提高患者術(shù)后功能恢復的優(yōu)良率。堅持高質(zhì)量修復技術(shù)，術(shù)后輔以早期的康復訓練，能有效防止組織的粘連和萎縮，最大程度地提高療效，值得臨床推廣。

[1]叢海波，汪步興，隋海明，等.顯微外科技術(shù)急診一期修復周圍神經(jīng)開放性損傷及術(shù)后康復治療的療效觀察[J].中醫(yī)正骨，2007，19（2）：21.

[2]繩東喜，盛利友，劉守德，等.嚴重肘前區(qū)切割傷患者急診顯微外科治療體會[J].吉林醫(yī)學，2011，32（10）：1975.

[3]朱一龍，劉志修,包布和.手指屈肌腱損傷急診顯微外科修復[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3（3）：46.

[4]姜平秀，韓廣云.應用顯微外科技術(shù)對擠壓傷斷指再植的臨床治療及術(shù)后功能鍛煉[J].當代醫(yī)學，2010，16（9）：79.

[5]李宏輝，賈淑蘭.急診顯微外科修復腕部切割傷152例[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（23）：34.