嚴(yán)重突發(fā)性高血壓-偽嗜鉻細(xì)胞瘤診斷與治療

曹邦明

突發(fā)性高血壓,被Kuchel稱為“偽嗜鉻細(xì)胞瘤”，目前國內(nèi)尚未有文獻(xiàn)報(bào)告。對于嚴(yán)重的有癥狀的發(fā)作性高血壓，總是懷疑分泌兒茶酚胺的腫瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤。然而，大多數(shù)這種癥狀紊亂病人并不是嗜鉻細(xì)胞瘤，他們多數(shù)沒有被明確診斷并得到有效治療?；颊呷缃?jīng)歷具備以下4個(gè)特點(diǎn)的發(fā)作性血壓升高：(1)突然血壓升高;(2)同時(shí)有突發(fā)的軀體不適癥狀；(3)癥狀發(fā)作并非由恐懼或恐慌直接引起；(4)排除嗜鉻細(xì)胞瘤及酷似嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀體征的疾患則被診斷為偽嗜鉻細(xì)胞瘤。最初所有的病人堅(jiān)稱病情的發(fā)生與情緒困擾無關(guān)，這使人們忽視考慮其身心基礎(chǔ)。然而，社會心理史的細(xì)節(jié)以及對心理治療或精神藥理學(xué)干預(yù)的快速的反應(yīng)，揭示潛意識情感因素與癥狀發(fā)作的關(guān)系。本文的目的是描述4例具有這一系列癥狀的病人的臨床特點(diǎn)，并描述這些病人成功的治療方法。偽嗜鉻細(xì)胞瘤有別于驚恐障礙，β、α1受體阻滯劑、心理治療必要時(shí)聯(lián)合抗抑郁藥、抗焦慮藥有效。

1 病例報(bào)告

2010年1月以來我科收治高血壓患者600余例，對血壓大幅波動(dòng)，初診嗜鉻細(xì)胞瘤者，經(jīng)血清學(xué)或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物檢查、影像學(xué)腎腎上腺增強(qiáng)CT排除嗜鉻細(xì)胞瘤，并排除常見繼發(fā)性高血壓如原發(fā)性醛固酮增多癥、cushing綜合征、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、藥物性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)性高血壓。

病例1：患者男性，31歲，個(gè)體老板，反復(fù)頭暈耳鳴三月入院。三月來反復(fù)頭暈、耳鳴、心悸，測血壓160/100mmHg，口服非洛地平緩釋片，數(shù)小時(shí)癥狀緩解。無煙酒嗜好，無違禁藥物史。入院血壓130/90mmHg，心率75次/分。檢查肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎動(dòng)脈CTA、ECT腎動(dòng)態(tài)顯像、腎上腺增強(qiáng)CT、睡眠呼吸監(jiān)測均正常。醛固酮／腎素比值24／7.06＝3.41，血皮質(zhì)醇正常節(jié)律。三次24小時(shí)尿液標(biāo)本檢測變腎上腺素／去甲變腎上腺素(ug／day)分別為:73.54／43.78，76.84／40.38，70.98／30.94，（正常參考范圍＜100；＜600 ELISA法），排除嗜鉻細(xì)胞瘤。追問患者為個(gè)體老板，公司運(yùn)營實(shí)際有一定壓力。我們診斷發(fā)作性高血壓即偽嗜鉻細(xì)胞瘤，心理疏導(dǎo)?；颊呶兴舜芄荆S訪半年目前已停藥，無高血壓及癥狀發(fā)作，血壓120～140/70～90 mmHg。

病例2：患者女性，49歲，發(fā)現(xiàn)高血壓五年，反復(fù)頭暈、心悸一周入院。五年前發(fā)現(xiàn)血壓稍高，自服尼群地平，無明顯不適。一周前在國外突然頭暈、心悸、出汗、視物模糊，頭顱CT無異常，未予治療?；颊咴趪庹Z言交流困難，回國診治。入院血壓200／100mmHg，心率62次／分。月經(jīng)正常，無違禁藥物、飲酒、睡眠呼吸暫停史，檢查肝腎功能、血電解質(zhì)、腎動(dòng)脈CTA，腎上腺增強(qiáng)CT，立臥位醛固酮、腎素活性正常，三次24小時(shí)尿液標(biāo)本檢測變腎上腺素／去甲變腎上腺素(ug／day)分別為:83.78／44.53，81.03／49.60，85.46／47.28，排除嗜鉻細(xì)胞瘤。予以美托洛爾口服，心理疏導(dǎo)，心理科門診隨訪半年癥狀緩解，血壓穩(wěn)定。

病例3：患者女性，47歲，主因發(fā)作性頭暈、心悸伴乏力6個(gè)月入院。近6個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、心悸、乏力、出汗，發(fā)作時(shí)血壓160/100mmHg，心率106次/分，持續(xù)時(shí)間10幾分鐘至30分鐘不等。曾在院外自服“倍他樂克25mg，2次/日”，效果不滿意，且感乏力加重；入院時(shí)體重51Kg，身高156cm；日常血壓維持在110～130/65～80mmHg；既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎炎腎病史、打鼾憋氣、家族史，月經(jīng)正常。初步診斷“嗜鉻細(xì)胞瘤”，入院后檢查：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎素、醛固酮均正常，血游離三甲氧基腎上腺素和游離三甲氧基去甲腎上腺素2次均正常，腎動(dòng)脈CTA及腎上腺增強(qiáng)CT、頭顱CT正常，24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)未發(fā)作不適，日間平均血壓128/74mmHg，夜間平均血壓為104/62mmHg，呈勺型血壓曲線。詢問病史患者發(fā)病前曾有電擊傷致短暫性暈厥史，神志恢復(fù)后無嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷，回顧電擊時(shí)仍感恐懼。經(jīng)心理咨詢門診會診后，診斷發(fā)作性高血壓（偽嗜鉻細(xì)胞瘤）。給予鹽酸帕羅西汀10mg，1次/日口服，同時(shí)口服倍他樂克12.5mg，2次/日，已經(jīng)隨訪一年余，癥狀平穩(wěn)，未發(fā)作血壓升高，體重較入院時(shí)增加。

病例4：患者男性，43歲，公務(wù)員，主因發(fā)作性頭暈、乏力兩年入院，兩年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)四肢發(fā)冷，血壓175/110mmHg，波動(dòng)性較大，多次查頭顱CT或MR無明顯異常，曾服用“代文”、“波依定”、“壽比山”等藥物，自覺癥狀無明顯減輕，無吸煙及大量飲酒史，父母均在65歲以后出現(xiàn)高血壓。腹圍92cm，24h動(dòng)態(tài)血壓：平均血壓146/96mmHg，呈非勺型血壓曲線；呼吸睡眠監(jiān)測無明顯低通氣；血醛固酮/腎素14，腎動(dòng)脈CTA及腎上腺增強(qiáng)CT正常，血、尿皮質(zhì)醇、血游離三甲氧基腎上腺素和游離三甲氧基去甲腎上腺素2次均正常。仔細(xì)詢問病史，患者回憶2年前曾因?yàn)槁毞Q晉升問題與單位領(lǐng)導(dǎo)爭吵，心理陰影存在。經(jīng)過心理醫(yī)生會診診斷為發(fā)作性高血壓：偽嗜鉻細(xì)胞瘤。經(jīng)常到心理咨詢門診進(jìn)行心理咨詢治療，口服纈沙坦80mg，1次/日，治療兩月血壓正常，隨訪一年血壓維持在125/75mmHg左右，臨床癥狀消失。

2 討論

偽嗜鉻細(xì)胞瘤是極為罕見的，對于嚴(yán)重的有癥狀的發(fā)作性高血壓，總是懷疑分泌兒茶酚胺的腫瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤，而后者在總體懷疑為嗜鉻細(xì)胞腫瘤的患者中檢測不到2%[1]，其余沒有嗜鉻細(xì)胞瘤，卻經(jīng)常有類似嗜鉻細(xì)胞瘤的顯著高血壓和嚴(yán)重的臨床癥狀。“偽嗜鉻細(xì)胞瘤”(pseudopheochromacytoma),亦可稱為“假性嗜鉻細(xì)胞瘤”或“類嗜鉻細(xì)胞瘤”。

“偽嗜鉻細(xì)胞瘤”由Kuchel[2]于1981年描述為腎上腺功能亢進(jìn)的高血壓，這些患者血壓不穩(wěn)，通常由情感的誘發(fā)，共軛兒茶酚胺水平較低。“偽嗜鉻細(xì)胞瘤”曾僅用來描述初始誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，包括睡眠呼吸暫停綜合征[3]、引起嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀或血清及尿兒茶酚胺增多的藥物[4]，如擬交感藥物去甲麻黃堿[5]，異丙腎上腺素[6]，三環(huán)類抗抑郁藥，去甲腎上腺素再攝取抑制劑reboxitine,治療帕金森病藥物[7]。這些藥物升高血清和尿兒茶酚胺引起高血壓及臨床癥狀。說明：對疑似嗜鉻細(xì)胞瘤患者診斷偽嗜鉻細(xì)胞瘤之前，一系列酷似嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床狀況必須鑒別（見表1）。

表1 癥狀和體征可能被誤診為嗜鉻細(xì)胞的情況

Mann[8]使用“偽嗜鉻細(xì)胞瘤”來描述缺乏兒茶酚胺過度分泌的突發(fā)高血壓，但僅用于沒有明顯可察覺的驚慌或情緒困擾的情況下。我們對偽嗜鉻細(xì)胞瘤的定義與Mann的描述一致：①不易解釋的發(fā)作性高血壓癥候群，②無兒茶酚胺生化指標(biāo)的升高，③并非由情緒因素直接誘發(fā)，④排除嗜鉻細(xì)胞瘤及酷似嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀體征的疾患。偽嗜鉻細(xì)胞瘤與驚恐障礙的鑒別：驚恐障礙(panic disorder)的13條診斷統(tǒng)計(jì)指標(biāo)用于評估驚恐障礙，癥狀包括①心悸；②出汗；③顫抖或晃動(dòng);④氣短；⑤窒息感；⑥胸痛；⑦惡心或腹部不適；⑧頭暈或虛弱感；⑨感覺異常；⑩超熱或寒冷;不真實(shí)感;對失控或精神失常的恐懼;死亡恐懼。具備四條以上條件提示為驚恐障礙。嗜鉻細(xì)胞瘤或偽嗜鉻細(xì)胞瘤通常都可具有上述驚恐障礙的癥狀。最重要的區(qū)別是驚恐障礙發(fā)作前有厄運(yùn)感或強(qiáng)烈的恐懼感，而這些癥狀在偽嗜鉻細(xì)胞瘤患者及其少見，或者僅是軀體癥狀體征的結(jié)果，而不是在其前出現(xiàn)。大多數(shù)偽嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓波動(dòng)幅度明顯高于驚恐障礙。頭痛并不是驚恐障礙的13個(gè)癥狀之一，但在嗜鉻細(xì)胞瘤和偽嗜鉻細(xì)胞瘤患者均較常見。

偽嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制及治療 偽嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，或?qū)桓猩窠?jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺的反應(yīng)異常。最早的解釋見于1935年，由Page[9]描述一組發(fā)作性高血壓伴面紅、出汗、心動(dòng)過速癥狀的女性患者，這些癥狀被認(rèn)為是間腦交感和副交感神經(jīng)中樞興奮所致。Hamada[10]研究偽嗜鉻細(xì)胞瘤Valsalva動(dòng)作血壓反應(yīng)明顯高于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，并提示偽嗜鉻細(xì)胞瘤β、α1受體功能亢進(jìn)。偽嗜鉻細(xì)胞瘤一個(gè)易使人迷惑的特點(diǎn)是缺少明顯的憂慮情緒但卻依賴除β、α1受體阻滯劑以外的精神藥理學(xué)治療[11]。Mann研究嚴(yán)重的感情創(chuàng)傷史提示其身心因素，不能充分應(yīng)對創(chuàng)傷、不能有效處理憂慮的情感為本病診斷提供了線索，心理治療或聯(lián)合抗抑郁藥、抗焦慮藥，結(jié)合β、α1受體阻滯劑卓有成效。

總之，偽嗜鉻細(xì)胞瘤是一種嚴(yán)重的突發(fā)性高血壓，不易解釋的發(fā)作性高血壓癥候群，無兒茶酚胺生化指標(biāo)的升高，并非由情緒因素直接誘發(fā)，區(qū)別于驚恐障礙，β、α1受體阻滯劑、心理治療或聯(lián)合抗抑郁藥、抗焦慮藥有效。

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