維持性血液透析患者透析中高血壓的臨床分析

張 靜 王 梅

·論 著·

維持性血液透析患者透析中高血壓的臨床分析

張 靜 王 梅

目的：探討血液透析患者治療過程中高血壓的發(fā)病情況和治療措施。 方法：回顧性分析北京大學(xué)人民醫(yī)院血液透析中心2008年1月～2009年6月維持性血液透析（MHD）患者發(fā)生透析中高血壓（intradialytic hypertension，IDH）的臨床資料，觀察加強(qiáng)超濾脫水、調(diào)整降壓藥和改變透析液鈣離子濃度等方法對(duì)IDH患者透析前后及透析中血壓變化的影響。 結(jié)果：131例MHD患者中23例（17.5%）發(fā)生IDH，其中18例通過加強(qiáng)超濾脫水后，透析前收縮壓、透析3h、透析4h平均動(dòng)脈壓（MAP）及透析后的收縮壓、舒張壓、MAP均較治療前顯著下降（P＜0.05），IDH的發(fā)生率顯著減低（P＜0.01）。2例患者改用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液透析后血清鈣離子濃度較調(diào)整前下降，透析前、后的血壓較前降低，同時(shí)未再發(fā)生IDH。另3例患者通過調(diào)整降壓藥劑量和種類使透析前、后血壓和IDH得到控制。 結(jié)論：容量超負(fù)荷可能是MHD患者發(fā)生IDH的主要原因，通過增加超濾、調(diào)整透析液鈣離子濃度和服降壓藥有助控制IDH的發(fā)生。

維持性血液透析 透析中高血壓 治療 容量超負(fù)荷 透析液鈣離子濃度

血液透析（HD）是終末期腎?。‥SRD）患者腎臟替代治療的重要手段。在HD過程中，隨著血容量的下降，大部分患者出現(xiàn)血壓下降，但仍有部分患者盡管透析清除了水，血壓反而進(jìn)一步升高，這種發(fā)生在透析過程中的高血壓（intradialytic hypertension，IDH）可能與多種因素有關(guān)［1］。本研究旨在分析IDH患者的臨床資料，以探討其可能機(jī)制和防治對(duì)策。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 2008年1月至2009年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析（MHD）治療的患者131例，選擇其中符合IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］且透析時(shí)間＞3月者。

IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在透析過程中平均動(dòng)脈壓（MAP）升高＞15 mmHg即可診斷為IDH［1］。為避免單次測(cè)量值可能存在誤差，參考既往的文獻(xiàn)，本研究選擇的病例均在連續(xù)12次透析治療中出現(xiàn)超過8次以上的血壓變化且符合上述標(biāo)準(zhǔn)［2］。

血壓測(cè)量方法 患者安靜休息10 min后，在非穿刺側(cè)上肢肘上3 cm處，測(cè)量透析前及透析過程中每小時(shí)和透析結(jié)束時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），并取連續(xù)12次透析過程中的血壓數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值（本文提及的所有血壓均為連續(xù)12次透析中血壓的平均值）。

干預(yù)措施 根據(jù)患者臨床癥狀和體征判斷容量負(fù)荷情況。存在容量負(fù)荷過多的患者，通過增加透析超濾量或透析頻率以逐步下調(diào)干體重；無容量負(fù)荷過多的患者，根據(jù)透前、透后血鈣的變化判斷有無與血鈣水平相關(guān)的高血壓，酌情降低透析液鈣的濃度；既無容量負(fù)荷過多也無與血鈣水平相關(guān)者，調(diào)整降壓藥物的種類和（或）劑量。

觀察指標(biāo) （1）患者的性別、年齡、原發(fā)病及透析齡等。（2）觀察患者在連續(xù)12次透析治療中的血壓情況和臨床表現(xiàn)，記錄每次透析開始時(shí)、透析中每小時(shí)和透析結(jié)束時(shí)的SBP、DBP，計(jì)算MAP并取平均值。根據(jù)患者不同的臨床情況給予相關(guān)干預(yù)措施（包括下調(diào)干體重、調(diào)整透析液鈣離子濃度和調(diào)整降壓藥），并檢測(cè)實(shí)施干預(yù)措施前后的血紅蛋白（Hb），干預(yù)治療期為3月，3月后連續(xù)記錄12次透析過程中的血壓變化。（3）記錄患者干體重及透析液鈣離子濃度的變化。（4）記錄患者用藥變化：包括降壓藥和促紅細(xì)胞生成素（EPO）的劑量，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法［3］，以DDD為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用藥頻度（DDDS）（DDDS=藥品月消耗量/DDD）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料 共23例MHD患者在透析過程中血壓變化符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其中男14例，女9例，平均年齡（61.3±12.5）歲，年齡范圍36～83歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病4例，馬兜鈴酸腎病3例，多囊腎1例。透析齡6～84月，平均（33.7±22.1）月。透析方式為每周3次，每次4h；使用Fresenius Medical Care 4008S或Gambro AK200透析機(jī)，透析膜為三醋酸纖維膜（Nipro Sureflux 130G）或聚砜膜（Fresenius Medical Care FX60）；血管通路采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導(dǎo)管；使用普通肝素或低分子肝素抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L；超濾脫水量為1.2～3.5 kg/次。

IDH的發(fā)生情況 131例MHD患者中有23例（17.5%）在連續(xù)12次透析中，發(fā)生了8次以上的MAP升高＞15 mmHg。23例患者中9例（39.1%）透析前血壓＞140/90 mmHg，其中5例（21.7%）應(yīng)用3種或3種以上降壓藥，符合難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；另外 14例（60.9%）患者透析前血壓＜140/90 mmHg。該23例患者中，5例（21.7%）在發(fā)生IDH時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。此外，131例患者連續(xù)觀察12次透析，發(fā)生8次以上透析前后SBP升高＞10 mmHg的患者有31例（23.7%）。

治療措施及結(jié)果 首先對(duì)23例IDH患者進(jìn)行干體重的臨床再評(píng)估，根據(jù)其臨床實(shí)際情況采取不同的治療措施，具體實(shí)施方案和治療結(jié)果如下。

增加透析超濾 其中18例（78.3%）存在容量超負(fù)荷的癥狀或體征（如勞力性呼吸困難、水腫、胸腔積液等）的患者采取了增加超濾量、逐步下調(diào)干體重的方案。

增加透析超濾后，患者平均干體重由干預(yù)前的（67.2±10.4）kg降至（64.8±8.9）kg。該18例患者發(fā)生IDH的頻率呈下降趨勢(shì)，觀察3月后，患者連續(xù)12次透析中IDH的發(fā)生次數(shù)由9.8±1.4降至1.9± 0.6（P＜0.01）。透析前DBP較干預(yù)前顯著下降（P＜0.05）；透析3h、透析4h MAP及透析結(jié)束后SBP、DBP、MAP均較干預(yù)前顯著下降（表1）。實(shí)施干預(yù)措施3個(gè)月后，這些患者應(yīng)用的降壓藥物劑量由（5.2±1.8）DDDs降至（3.9±1.5）DDDs（P＜0.05）。

表1 18例IDH患者下調(diào)干體重前后血壓變化（mmHg，±s）

表1 18例IDH患者下調(diào)干體重前后血壓變化（mmHg，±s）

SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；與干預(yù)前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

透析前透析后SBP DBP MAP SBP DBP MAP干預(yù)前136.5±15.8 74.8±9.6 95.4±9.2 165.9±14.5 91.6±13.1 116.4±12.1干預(yù)后 126.9±11.1*72.4±10.0 90.6±9.2 126.1±12.0#72.8±9.3#90.6±7.9#透析中透析1h MAP 透析2h MAP 透析3h MAP 透析4h MAP△MAP（透析后MAP-透析前MAP）96.7±7.2 104.3±9.7 118.3±15.6 113.8±13.9 21.0±6.9干預(yù)后 87.4±8.5 95.4±10.2 97.5±8.3*90.3±10.2#5.2±2.4干預(yù)前#

調(diào)整透析液鈣離子濃度 分析其余無容量超負(fù)荷表現(xiàn)、未實(shí)施增加透析超濾患者透析前后電解質(zhì)的變化發(fā)現(xiàn)，透析前后鈉離子濃度均無顯著變化，其中2例出現(xiàn)了透析后高血鈣，血鈣濃度分別從透析前2.12 mmol/L、2.03 mmol/L升至2.59 mmol/L和2.48 mmol/L。將這兩例患者的透析液鈣離子濃度由1.5 mmol/L改為1.25 mmol/L，結(jié)果顯示其透析后血清鈣離子濃度較前有所下降，連續(xù)觀察12次透析治療中均未出現(xiàn)IDH。

調(diào)整降壓藥物 其余3例患者，在充分透析脫水及維持透析前后離子濃度穩(wěn)定的基礎(chǔ)上仍存在IDH。我們對(duì)其降壓用藥情況進(jìn)行了分析和調(diào)整。

首先增加了腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）拮抗劑及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑的劑量或種類。其中1例將纈沙坦劑量加倍；另1例在應(yīng)用RAS拮抗劑的基礎(chǔ)上加服卡維地洛。此外尚考慮到了HD對(duì)于降壓藥物的清除。1例停服可被HD清除的美托洛爾，改服不被清除的卡維地絡(luò)。該3例患者經(jīng)過調(diào)整降壓藥物后，透析前、透析后血壓均較前下降，透析中未發(fā)生IHD。

干預(yù)前后患者血紅蛋白及EPO劑量 23例IDH患者的平均Hb水平干預(yù)后較干預(yù)前有顯著升高［（113.5±10.9）g/L vs（104.2±9.6）g/L，P＜0.05］；干預(yù)前后應(yīng)用的 EPO劑量無明顯差異［（7 000.0±2 538.6）U/周vs（7 350.0±1 944.4）U/周，P＞0.05］。

討 論

水鈉潴留是導(dǎo)致ESRD患者發(fā)生高血壓的最主要因素。因此，HD作為ESRD患者重要的腎臟替代治療手段，通過清除體內(nèi)潴留的水和鈉，常常能控制患者血壓。然而，一部分患者盡管通過HD清除了水分，血壓反而進(jìn)一步升高。當(dāng)患者在透析過程中或透析結(jié)束時(shí)MAP升高＞15 mmHg、或者透析前后SBP升高＞10 mmHg、出現(xiàn)與超濾脫水相關(guān)的反常性血壓升高時(shí)，則可定義為IDH［1，4］。由于對(duì)IDH的定義尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，關(guān)于其確切的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道并不一致［1］。Dorhout Mees的研究提示透析過程中5%～15%患者可發(fā)生IDH［5］。考慮到患者透析后的瞬時(shí)血壓值可能會(huì)受血容量及離子水平的變化甚至下機(jī)回血等多種因素的影響，而且為了避免單次測(cè)量可能存在的誤差，因此在目前對(duì)于IDH的定義尚無統(tǒng)一意見的情況下，本研究參考了既往的臨床研究［2］，選取了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)觀察12次透析治療，當(dāng)出現(xiàn)超過8次的血壓變化符合MAP升高＞15 mmHg時(shí)，則考慮為發(fā)生了IDH。IDH的發(fā)生對(duì)于透析患者預(yù)后的影響正在日益受到關(guān)注［4，6］。透析后血壓顯著增高的患者心血管死亡率增加［7］。Inrig等［8］研究表明，透析中血壓升高比血壓下降的患者具有更高的短期住院率和死亡率；此外，在透析前SBP低于120 mmHg的患者中，發(fā)生IDH的患者兩年生存率顯著下降［9］。因此，合理地防治IDH對(duì)提高透析患者的生活質(zhì)量及改善患者預(yù)后具有重要意義，而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于IDH的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，在131例 MHD患者中，23例（17.5%）在透析過程中MAP升高＞15 mmHg，而SBP在透析前后升高＞10 mmHg的患者更高達(dá)31例（23.7%），提示IDH并非少見。23例IDH患者中，5例（21.7%）存在著透析前的難治性高血壓；14例（60.9%）表現(xiàn)為透析前血壓正常，但由于IDH影響了透析的順利進(jìn)行，因而這些透析前血壓正常的患者同樣值得重視。

既往的研究結(jié)果表明，多種因素可能參與導(dǎo)致了IDH的發(fā)生。主要包括以下機(jī)制［1，10］：（1）容量超負(fù)荷；（2）超濾脫水導(dǎo)致的心輸出量增加；（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；（4）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高；（5）某些血管活性物質(zhì)的作用，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素1（ET-1）和非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）等；（6）透析液某些離子濃度的影響；（7）超濾脫水后的血液濃縮；（8）透析對(duì)降壓藥物的清除；（9）血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈僵硬度的影響。

在本研究中，78.3%（18/23）的患者加強(qiáng)超濾脫水后IDH的發(fā)生率明顯降低；觀察這些患者3月后的血壓情況，發(fā)現(xiàn)透析前SBP、透析3h和4h MAP及透析后SBP、DBP、MAP均較前明顯下降。提示容量超負(fù)荷既與透析患者透析前、透析后高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)也與IDH相關(guān)。透析過程中，通過超濾脫水可使血壓下降［11］。然而，血壓的變化與血容量的減少并非完全呈線性關(guān)系。有趣的是，在一部分容量超負(fù)荷的患者中，隨著超濾脫水，血壓并未出現(xiàn)下降、而呈現(xiàn)出反常性升高［12］。部分原因可能與超濾脫水后心輸出量增加有關(guān)［13］。結(jié)合心臟的心室功能曲線（Frank-Starling曲線）（圖1），推測(cè)這些患者的心臟功能狀態(tài)起初處于Frank-Starling曲線的升支，隨著容量負(fù)荷的減輕，心室舒張末期壓力下降，心肌收縮力增強(qiáng)，從而心輸出量增加，使血壓上升；經(jīng)過充分透析或適量脫水，心室舒張末壓持續(xù)下降，沿曲線左移，逐步過渡至降支，心輸出量及血壓可漸恢復(fù)正常。

圖1 Frank-Starling曲線［1］

另外，HD對(duì)于某些種類的降壓藥的清除，也可能與這種透析過程中血壓的反常升高有關(guān)。本研究中有3例患者通過增加透析前降壓藥劑量或種類，減少了IDH的發(fā)生。此外，在快速脫水過程中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感系統(tǒng)的過度激活、NO和ET-1等血管活性物質(zhì)的平衡失調(diào)，也可能導(dǎo)致患者發(fā)生IDH。因此，選擇可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感系統(tǒng)活性的藥物（例如血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑），可能有助防治部分HD患者的IDH［1，14］。

非容量超負(fù)荷的患者可能存在其他機(jī)制導(dǎo)致IDH的發(fā)生，其中透析液的離子成分可對(duì)透析中的血壓變化造成影響。隨著透析過程中血鈣離子濃度的升高，可導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加與及外周血管阻力的增加，從而可能引起透析過程中血壓的升高［1］。本研究中，2例無明顯容量超負(fù)荷的征象，我們對(duì)透析液鈣離子濃度進(jìn)行了調(diào)整，采用了鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液3月后，患者透析后血清鈣離子濃度明顯下降，透析前、透析后的血壓較前降低，同時(shí)未再發(fā)生IDH。

此外，有效控制IDH后患者Hb水平較治療前顯著升高。在干預(yù)前后所應(yīng)用的EPO劑量并無顯著差異?？紤]患者血壓的控制和Hb的變化并非與EPO的使用劑量相關(guān)。而這些患者Hb水平的變化可能主要與大部分患者的容量負(fù)荷有所減輕有關(guān)。通過加強(qiáng)超濾后，患者水鈉潴留情況改善，一方面使血液較前濃縮，可使Hb和紅細(xì)胞比容升高；另一方面，容量超負(fù)荷的糾正，可改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，對(duì)EPO的敏感性增加［15］，從而有利于改善貧血。

本研究尚存在一些不足之處。此為單中心的回顧性研究，觀察的IDH例數(shù)較少，其中調(diào)整鈣離子濃度和降壓藥的患者分別2例和3例，僅代表個(gè)別現(xiàn)象。且鈉離子在IDH發(fā)病中也起重要作用，本研究并未著重提及。另一方面，這也提示了容量超負(fù)荷是導(dǎo)致IDH的最主要因素；透析患者發(fā)生IDH，可能是容量負(fù)荷過重的一個(gè)信號(hào)［16］，應(yīng)首先進(jìn)行干體重的臨床再評(píng)估。

事實(shí)上，IDH的原因較復(fù)雜，常并非單一因素導(dǎo)致，在充分透析的基礎(chǔ)上，還需要考慮藥物、透析液離子濃度等多種影響因素。

本研究結(jié)果提示，加強(qiáng)控制患者的水鈉攝入、維持理想的干體重是防治IDH的首要措施。由于患者透析間期的水鈉攝入控制不佳，以及在制定透析方案時(shí)對(duì)患者干體重判定的不準(zhǔn)確，導(dǎo)致了不少患者未能達(dá)到理想的干體重。因此，除了應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，嚴(yán)格限制水鹽攝入、控制體重增長(zhǎng)之外，還應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、水腫情況或借助生物電阻抗、血容量監(jiān)測(cè)等方法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)干體重。同時(shí)，應(yīng)選擇合適的透析液鈣離子濃度、合理地應(yīng)用降壓藥物，綜合防治IDH，改善透析患者預(yù)后。

由于目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于IDH的定義尚未統(tǒng)一，因此選取不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IDH的發(fā)生率有所不同，從而也可能對(duì)其他的研究結(jié)果造成影響。我們一方面將繼續(xù)就IDH的發(fā)生情況深入研究和驗(yàn)證；同時(shí)也期待未來出現(xiàn)更多的臨床證據(jù)，以助確立更為合理且有意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更好地防治IDH。

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C linical analysis of intradialytic hypertension in maintenance hemodialysis patients

ZHANG Jing，WANGMei
Department of Nephrology，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China Corresponding author：WANGMei（E-mail：wangmei1949@163.com）

Objective：To analyze the clinical data of intradialytic hypertension（IDH）and its management in patients with maintenance hemodialysis（MHD）. M ethodology：The clinical records of twenty three MHD patients with intradialytic hypertension in a single blood purification center in the past18 monthswere retrospectively studied.They were treated with repeated intensive ultrafiltration（UF），dialysate of lower calcium concentration or adjustment of antihypertensivemedications.The outcomes of the therapeutic measures were analyzed. Results：In our study，23（17.5%）of 131 maintenance hemodialysis patients had IDH.After a treatment period of intensive UF，predialysis systolic blood pressure（SBP），intradialysis mean arterial blood pressure（MAP），postdialysis SBP，diastolic blood pressure（DBP）and MAP（P＜0.05 or P＜0.01）decreased respectively in 18 patients，with a significantly decreased incidence of IDH（P＜0.01）.The dialysate containing Ca2+1.25 mmol/L deceased predialysis and postdialysis BP and controlled the IDH in 2 patients.In 3 patients of adjusted antihypertensive drugs dosage or types，both predialysis BP and postdialysis BP were controlled，with the absence of IDH. Conclusion：Volume overload may play a major role in the pathophysiology of intradialytic hypertension in maintenance hemodialysis patients.Rigid regulation of intravascular volume，adjustment of antihypertensive medications and change of electrolyte in dialysate may favorable in control of intradialytic hypertension.

maintenance hemodialysis intradialytic hypertension treatment volume overload calcium concentration in dialysate

2011-07-22

（本文編輯 逸 沐）

北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科（北京，100044）

王梅（E-mail：wangmei1949@163.com）

?2011年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有