柴胡疏肝散加減聯(lián)合文拉法辛治療卒中后抑郁的臨床觀察

鄒立華，李 惠，曾振強(qiáng)，陳小丹，鄧忠慧

腦卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中后2年～3年內(nèi)常見的并發(fā)癥，是以情緒低落、興趣減退為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群，占卒中患者的33.3%，其預(yù)后直接嚴(yán)重影響到患者及其家屬的生活質(zhì)量，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者的病死率［1］。因此臨床中如何有效地治療PSD已越來越多地受到關(guān)注和重視。筆者應(yīng)用柴胡疏肝散加減聯(lián)合文拉法辛治療腦卒中后抑郁，收到良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2009年1月—2011年7月的腦卒中后抑郁患者，所有病例符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦出血腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，符合《中國精神疾病分類方案與診斷的標(biāo)準(zhǔn)》“腦器質(zhì)性精神抑郁狀態(tài)的抑郁標(biāo)準(zhǔn)”，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17項評分≥18分。排除既往有抑郁癥或卒中史，無意識障礙、失語、癡呆，排除功能性精神障礙，應(yīng)用精神活性藥物和成癮物質(zhì)所致抑郁者。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。治療組男19例，女11例；年齡66.9歲±6.3歲；病程25個月±6.5個月；HAMD評分27.39分±3.80分。對照組男18例，女12例；年齡67.1歲±6.1歲；病程26個月±6.7個月；HAMD評分27.50分±3.75分。兩組患者性別、年齡、病程、HAMD評分等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組口服文拉法辛（怡諾思緩釋膠囊，江蘇惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20060016，75mg，1次/日）及谷維素（20mg，3次/日）。治療組口服文拉法辛及加服柴胡疏肝散加減，方藥組成：陳皮12g，柴胡9g，川芎6g，枳殼6g，白芍12g，香附6g，丹參30g，炙甘草3g。氣短乏力明顯者加黨參12g、黃芪30g；嘔吐痰多者加用竹茹12g、法半夏9g；血瘀明顯者加桃仁9g、紅花6g；心悸失眠者加夜交藤15g、酸棗仁15g。療程均為4周。治療前后檢查血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖。

1.3 療效分析 入組前和治療后2周、4周分別采用HAMD評定抑郁癥狀，改良愛丁堡斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）評分，評價神經(jīng)功能缺損程度。療效評定以評分的減分率為標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥25%；無效：減分率＜25%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD評分比較 治療后治療組HAMD評分與對照組相比有明顯下降（P＜0.01），且不同治療時間的HAMD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s） 分

30 27.39±3.80 18.31±2.51 6.49±2.01對照組 30 27.50±3.75 20.10±2.58 12.61±2.91組別 n 治療前 治療后2周 4周治療組注：F處理＝47.68，P＜0.01；F時間＝98.74，P＜0.01。

2.2 兩組SSS評分比較 治療后SSS評分與治療前對比明顯下降（P＜0.01），治療組與對照組相比，SSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后SSS評分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后SSS評分比較（±s） 分

組別 n 治療前 治療后2周 4周治療組30 29.18±3.71 20.92±4.36 14.91±3.94對照組 30 28.57±3.94 23.89±3.84 18.52±4.01注：F處理＝51.68，P＜0.01；F時間＝87.74，P＜0.01。

2.3 兩組患者抗抑郁臨床療效 治療組和對照組抗抑郁總有效率為93.33%%和73.33%（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者抗抑郁臨床療效

2.4 兩組不良反應(yīng) 治療組惡心嘔吐2例，頭痛1例；對照組眩暈2例，心悸1例，食欲減退1例，癥狀均較輕微，數(shù)日后自行緩解，治療組的藥物不良反應(yīng)少于對照組。治療前后血尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖均無明顯變化。

3 討 論

腦卒中后抑郁是指由于卒中導(dǎo)致的以抑郁為特征或者伴有重癥抑郁樣表現(xiàn)的心境障礙［2］，在其發(fā)病的生化機(jī)制上，目前的研究多集中在5－羥色胺（5－HT）能神經(jīng)傳遞通路的改變上，即腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂所致。腦內(nèi)去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺分泌明顯下降是腦卒中后抑郁的重要發(fā)病機(jī)制之一［3］。

文拉法辛具有獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)藥理作用，是一種苯乙胺類化合物，為新型選擇性去甲腎上腺素和5－羥色胺雙重再攝取抑制劑，用于治療各種類型的抑郁癥。文拉法辛治療抑郁癥的臨床研究報道認(rèn)為，其有良好的療效和安全性［4，5］，而且起效快［6］。它不同于三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑，它通過阻斷5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙中可供生物利用的這兩種單胺遞質(zhì)濃度增高，從而增強(qiáng)單胺能神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮抗抑郁作用。

PSD屬中醫(yī)學(xué)郁征的范疇，系因情志不舒，氣機(jī)郁結(jié)而致。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，是一身氣機(jī)的樞紐，精神、情緒、心理行為與肝疏泄功能密切相關(guān)。肝的疏泄功能，直接影響患者的精神、情緒、心理行為等改變。受中風(fēng)刺激后情志不舒，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄則會出現(xiàn)情緒低落、煩悶、敏感多疑等情志抑郁諸癥。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。柴胡疏肝散是典型的疏肝解郁方劑，方中柴胡入肝膽，功擅透邪升陽以舒肝郁，枳殼行氣破結(jié)，與柴胡相合升降調(diào)氣，香附為行氣開郁之要品，既能疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)，又能調(diào)節(jié)沖任，川芎為血中之氣藥，性走不守，行氣活血；陳皮理氣行滯和胃，丹參、白芍養(yǎng)血活血柔肝安神，甘草行氣健脾，諸藥合參，共奏疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)之功。現(xiàn)代藥理研究表明［7－9］，柴胡疏肝散能通過調(diào)節(jié)抑郁模型大鼠下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的激素水平，增加腦神經(jīng)遞質(zhì)NE、多巴胺（DA）、5－HT含量，改善抑郁行為；可能通過促進(jìn)海馬組織E R K I/2mR N A的表達(dá)，改善抑郁大鼠模型的行為學(xué)異常，發(fā)揮抗抑郁作用。柴胡提取的柴胡粗皂苷、柴胡皂苷元A等均有明顯鎮(zhèn)靜作用，小鼠口服柴胡粗皂苷200mg/kg～800mg/kg即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用［10］。香附揮發(fā)油有不同程度催眠及麻醉作用，能顯著增強(qiáng)活血化瘀作用［11］。枳殼揮發(fā)油中主要成分α－檸檬烯具有鎮(zhèn)靜，抑制中樞，收縮離體的大腸、子宮、末梢血管，降低肝血清膽固醇量等多項藥理作用［12］。白芍總苷通過調(diào)整下丘腦－垂體－腎上腺軸功能，及增加大鼠腦組織中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子表達(dá)，降低單胺氧化酶的活性，并減少其在腦中的濃度，從而緩解抑郁癥狀［13］。川芎水煎劑灌胃，能抑制大鼠的自發(fā)活動；還能延長戊巴比妥鈉引起的小鼠睡眠時間，顯著增加缺血大鼠血漿中NO含量，降低MMS總量和組織中丙二醛（MDA）的含量，降低血比黏度，對大鼠缺血性再灌注損傷具有保護(hù)作用［14］。合用可緩解心煩不安抑郁情緒，軀體不適，同時可以改善腦卒中患者的微循環(huán)和血液流性。

本研究中，治療組治療后HAMD評分和SSS評分均明顯低于對照組（P＜0.01），且各組治療后評分均低于治療前。治療組與對照組的治療總有效率分別為93.33%和73.33%（P＜0.05）。柴胡疏肝散加減聯(lián)合文拉法辛治療PSD療效優(yōu)于文拉法辛聯(lián)合谷維素。文拉法辛作為西藥，起效快，而柴胡疏肝散作為中藥，臨床不良反應(yīng)少。是不同治療時間的HAMD評分和SSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療的療程也非常重要，但治療4周后，繼續(xù)延長療程是否增加療效，尚需進(jìn)一步研究證明。

在常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥文拉法辛的基礎(chǔ)上合用柴胡疏肝散加減對腦卒中患者神經(jīng)功能的改善、抑郁狀態(tài)的緩解，包括患者所遭受的情感痛苦和各種軀體性不適等方面療效較好，可明顯加快患者的總體康復(fù)水平，安全性高，依從性好，能提高PSD患者生存質(zhì)量，顯示出中西結(jié)合治療PSD的優(yōu)勢，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

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