依達(dá)拉奉聯(lián)合比索洛爾防治急診PCI術(shù)后再灌注心律失常

劉 靜，戴 閩

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）的發(fā)生率為 60%以上［1，2］，惡性RA可使心內(nèi)科醫(yī)師挽救患者生命的努力功虧一簣。目前認(rèn)為RA與再灌注后氧自由基蓄積，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載等因素有關(guān)［3］，而依達(dá)拉奉（edaravone 3－甲基－1－苯基－2－吡唑啉－5－酮）是一種新型氧自由基清除劑［4］，該藥能高效清除病變部位氧自由基，理論上可應(yīng)用于防治急診PCI術(shù)后再灌注心律失常；同時(shí)比索洛爾作為高選擇性β1受體阻滯劑，可控制冠心病心律失常［5］。本研究通過觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合比索洛爾防治急診PCI術(shù)后再灌注心律失常，以達(dá)到優(yōu)化臨床用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2009年4月—2011年6月在我院心臟中心住院，根據(jù)2008年更新的全球急性心肌梗死定義診斷為急性心肌梗死，且自發(fā)病到開始急診PCI術(shù)不超過12h的患者47例，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性左心衰、心功能Ⅳ級(jí)及心源性休克；竇性停搏及高度房室傳導(dǎo)阻滯；相同部位心肌梗死史；有出血性疾病史；術(shù)前1月內(nèi)有使用抗氧化劑（維生素C、輔酶Q10及依達(dá)拉奉等）史；嚴(yán)重肝、腎及肺功能不全；首次造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）已恢復(fù)再通，血流達(dá)TIMI 1級(jí)以上；年齡＞75歲。

1.2 藥物及試劑 依達(dá)拉奉注射液（5mg）由昆明積大制藥提供（國藥準(zhǔn)字H20080495）；比索洛爾（5mg）由北京默克藥業(yè)咨詢有限公司提供（國藥準(zhǔn)字H20100279）；丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）試劑盒均購于南京建成生物工程研究所。

1.3 藥物干預(yù)及實(shí)驗(yàn)分組 本研究程序符合人體實(shí)驗(yàn)倫理標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均需簽署知情同意書。入選患者按計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序號(hào)分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者均行冠狀動(dòng)脈造影（經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）并根據(jù)適應(yīng)證行冠脈PTCA＋支架術(shù)。術(shù)前均常規(guī)給予足量阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、低分子肝素及硝酸酯制劑，并給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。觀察組術(shù)前給予依達(dá)拉奉（30mg入生理鹽水靜脈輸注，30min內(nèi)滴完，2次/天）并聯(lián)合比索洛爾（2.5～5mg口服）預(yù)防再灌注心律失常。對(duì)照組術(shù)前給予比索洛爾（用法同觀察組）預(yù)防再灌注心律失常。根據(jù)體重注意劑量個(gè)體化，對(duì)于出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩（心率低于45/min）、竇性停搏和高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者給予臨時(shí)起搏器安置，對(duì)于出現(xiàn)心室顫動(dòng)的患者給予電除顫。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有入選患者給藥前檢測(cè)血清SOD、MDA、cTnT，給藥24h后復(fù)查SOD、MDA、cTnT，并測(cè)算各指標(biāo)治療前后差值。術(shù)中及術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)以記錄心律失常。治療期間監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、電解質(zhì)等，注意觀察患者生命體征及藥物不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)兩組患者年齡、性別、梗死相關(guān)動(dòng)脈、病變血管數(shù)及發(fā)病至急診PCI的時(shí)間等基本情況進(jìn)行比較。

1.5 再灌注心律失常的觀察指標(biāo) 觀察再灌注心律失常的發(fā)生（從開通IRA開始，持續(xù)2h）。緩慢性心律失常：包括竇性心動(dòng)過緩（SB），心率低于45/min，持續(xù)1min以上；竇性停搏（SA），持續(xù)1min以上；高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），持續(xù)1min以上?？焖傩孕穆墒С＃菏倚云谇笆湛s（VP），包括頻發(fā)VP（5/min以上）和多源性VP；室性心動(dòng)過速（VT），包括加速性室性自主心律（AIR）和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）；心室顫動(dòng)（VF）。

對(duì)室性心律失常給予量化評(píng)分［6］。1分：室性早搏≤30個(gè)/小時(shí)；2分：室性早搏＞30個(gè)/小時(shí)；3分：1次室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)（VT/VF）；4分：2次VT/VF；5分：致死性的VT/VF，心律失常評(píng)分越高，其嚴(yán)重程度越重。在2h內(nèi)，每個(gè)患者取其最嚴(yán)重的一種室性心律失常相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)作為其心律失常評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 入選患者47例，觀察組24例，男17例，女7例；年齡61.33歲±11.72歲；發(fā)病至急診PCI時(shí)間（6.13±1.17）h；病變血管數(shù)（1.76±0.54）支，其中罪犯血管為左前降支計(jì)15例，回旋支計(jì)7例，右冠計(jì)2例。對(duì)照組23例，男16例，女7例；年齡60.22歲±12.12歲；發(fā)病至急診PCI時(shí)間（6.45±1.54）h；病變血管數(shù)（1.62±0.61）支，其中罪犯血管為左前降支計(jì)14例，回旋支計(jì)6例，右冠計(jì)3例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、梗死相關(guān)動(dòng)脈、病變血管數(shù)及發(fā)病至急診PCI的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 控制再灌注心律失常的效果 術(shù)中及術(shù)后RA主要形式為VP及PVT。對(duì)照組發(fā)生VF1例，經(jīng)2次電除顫恢復(fù)竇性；觀察組室性心律失常評(píng)分為（1.79±0.33）分，對(duì)照組為（2.74±0.23）分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)2例竇性心動(dòng)過緩，對(duì)照組出現(xiàn)1例竇性心動(dòng)過緩，1例竇性停搏，其罪犯血管均為右冠脈，術(shù)中均給予臨時(shí)起搏器安置。竇性停搏患者停用比索洛爾后未恢復(fù)竇性心律，于出院前給予了永久起搏器安置術(shù)。

2.3 抗氧化治療的效果（見表1） 觀察組SOD活性上升程度高于對(duì)照組（P＜0.01）；MDA下降程度高于對(duì)照組（P＜0.05）；cTnT上升程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組VMS患者生化指標(biāo)差值比較（±s）

表1 兩組VMS患者生化指標(biāo)差值比較（±s）

組別 nSOD活力（上升）U/mL MDA（下降）nmol/mL cTnT（上升）ng/mL對(duì)照組23 16.11±3.23 2.71±0.37 0.32±0.15觀察組 24 25.44±5.271） 3.82±0.471） 0.22±0.071）與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

3 討 論

隨著介入技術(shù)的普及，PCI已取代靜脈溶栓成為急性心肌梗死血運(yùn)重建的首選方式。通過急診PCI術(shù)，可盡早恢復(fù)灌注，最大限度挽救瀕臨壞死的心肌，保護(hù)心肌功能，提高生存率和遠(yuǎn)期愈后，但閉塞冠狀動(dòng)脈再通后常導(dǎo)致RA。RA是指病變冠狀動(dòng)脈血流中斷后再通，其所灌注的心臟系統(tǒng)發(fā)生新的生理病理變化而造成的心律失常，主要表現(xiàn)為加速性室性心律失常、陣發(fā)室速、室顫及緩慢性心律失常［7］。雖然RA為一過性心律失常，但其惡性率高，可嚴(yán)重威脅患者生命。而大量研究表明，再灌注時(shí)間越早，速度越快，RA的發(fā)生率就越高，冠脈PCI術(shù)所致心律失常主要是室速，故介入心內(nèi)科醫(yī)師就需面對(duì)既要盡早再通閉塞血管以減少心肌壞死，又要預(yù)防早期再灌注所致惡性心律失常的局面。

目前大量研究發(fā)現(xiàn)，氧自由基（oxygen free radicals，OFR）介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是心肌缺血再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)［8］。OFR作用于生物膜中多不飽和脂肪酸引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化作用和巰基氧化作用，損傷細(xì)胞膜，導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化、DNA斷裂、胞膜出泡等細(xì)胞凋亡的特征性改變，心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，從而增加了心肌電不穩(wěn)定性，導(dǎo)致心肌細(xì)胞應(yīng)激性及自律性增強(qiáng)及折返易于形成。另外一方面可導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜Na＋－K＋－ATP酶活性降低，Na＋排出減少，使細(xì)胞內(nèi)Na＋堆積，激活Na＋/Ca2＋交換系統(tǒng)，使過多Ca2＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，鈣超載引發(fā)延遲后除極，當(dāng)舒張期膜電位的波動(dòng)達(dá)到閾值就可激發(fā)早搏，從而導(dǎo)致觸發(fā)性心律失常，故應(yīng)用抗氧化劑清除OFR以治療RA。

本研究選擇新型自由基清除劑依達(dá)拉奉聯(lián)合比索洛爾治療RA，在預(yù)防再灌注室性心律失常的療效方面優(yōu)于單純使用比索洛爾（P＜0.05）；在緩慢性心律失常方面可安置臨時(shí)起搏器以觀察恢復(fù)情況。本研究選擇機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物MDA反映過氧化程度，SOD活性反映機(jī)體清除OFR的能力，cTnT反映心肌細(xì)胞損傷程度以研究自由基清除劑控制RA的機(jī)制，結(jié)果顯示依達(dá)拉奉具有恢復(fù)SOD活性，降低MDA的療效，且能抑制cTnT上升，減少心肌損害。依達(dá)拉奉搭配比索洛爾，既有抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的病因治療作用，又有抗心律失常的病癥治療作用，應(yīng)用于防止再灌注惡性心律失常應(yīng)有較好的前景。

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