后路椎間融合術(shù)治療伴失穩(wěn)的腰椎間盤突出癥

尹志平,鄭明鋒,劉建衛(wèi),黃培祥,陳志厚,黃柏通

(廣東羅定市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科,廣東 羅定 527200)

伴腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥較多見(jiàn),治療也比較棘手,療效不一。我院自 2007年 1月至 2009年 12月采用后路單枚可膨脹式椎間融合器 B-Twin椎間融合治療伴腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者 26例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 17例,女 9例;年齡 36～ 65歲,平均 52歲。病程 8個(gè)月～10年。均有不同程度腰痛、下肢放射痛和肢體麻木感或伴有相應(yīng)肌力減弱,癥狀以一側(cè)為主,接受過(guò) 6個(gè)月以上的藥物、物理治療等保守治療,癥狀無(wú)明顯緩解。所有患者均行腰椎正側(cè)位和過(guò)屈過(guò)伸動(dòng)力位 X線片、CT或MRI檢查或脊髓造影檢查 ,均為單一節(jié)段病變,L3～44例,L4～514例,L5S18例。中央型突出 8例,后外側(cè)型突出18例;同時(shí)合并有側(cè)隱窩狹窄 13例。腰椎正側(cè)位 X線片均顯示病變節(jié)段椎間隙高度大于 5 mm,腰椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位片測(cè)量 10例相鄰椎體水平移位大于等于 3 mm,16例角度變化大于等于 11°。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉,俯臥位。C型臂X線機(jī)透視確定手術(shù)椎間隙,在病變椎間隙平面后正中線處行長(zhǎng) 3～ 4 cm縱切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,保留棘上韌帶和棘間韌帶,剝離有癥狀側(cè)椎旁肌,暴露椎板及相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。刮匙剝離一側(cè)上位椎板下方黃韌帶,咬除黃韌帶并適當(dāng)咬除上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì),顯露硬膜外腔、神經(jīng)根,用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè),充分顯露椎間盤?！翱凇弊中颓虚_(kāi)纖維環(huán)和后縱韌帶,用髓核鉗盡量摘除椎間盤組織,依次使用 7～ 11號(hào)槽刀 (根據(jù)實(shí)際情況,可用到 13號(hào) )擴(kuò)大椎間隙及刮除上下椎的軟骨板及椎間盤組織,直到上下椎體表面滲血,保留完整的骨性終板。所有患者均進(jìn)一步行側(cè)隱窩和神經(jīng)根管探查,若存在狹窄則予以擴(kuò)大減壓側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。用試模測(cè)試椎間高度,選取合適型號(hào)的融合器。將取下的椎板及關(guān)節(jié)突骨修剪成細(xì)小骨粒,用植骨漏斗植入椎間隙(若不足,酌情加入同種異體松質(zhì)骨 )。用植骨器夯實(shí)后,將 1枚 B-Twin融合器斜向(與矢狀面成 30°～45°角),手把順時(shí)針擰入,B-Twin原始柱狀膨脹成齒狀狀態(tài),且呈前高后低的楔形狀態(tài),透視確認(rèn)位置良好,前方不超過(guò)椎體前緣,后方距椎體后緣 3mm,盡量位于椎間隙中央,融合器完全膨脹后去除安裝手柄。再次檢查神經(jīng)無(wú)壓迫,B-Twin融合器后方椎間隙入口處填塞團(tuán)狀明膠海綿,以防骨粒后移進(jìn)入椎管,置膠管引流,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 2 d拔除引流管,抗生素應(yīng)用 3～7 d。術(shù)后 1 d開(kāi)始下肢直腿抬高功能鍛煉,1周后佩戴腰圍下床活動(dòng),腰圍保護(hù) 3個(gè)月,5個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4 療效判斷 椎體間植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)參考邱勇[1]所提的標(biāo)準(zhǔn):椎間隙高度得以維持,植骨塊與上下椎體有骨橋連接,融合器周圍或椎體前部有骨橋連接上下椎體,椎體間植骨密度無(wú)下降,過(guò)屈過(guò)伸動(dòng)力位 X線片上下椎體相對(duì)運(yùn)動(dòng)小于 5°,或植骨塊周圍無(wú)線性透明帶癥狀。臨床癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu):癥狀完全消失,正常生活和工作;良:癥狀基本消失,偶有腰腿痛;可:癥狀體征較術(shù)前明顯改善,仍有腰部脹痛;差:癥狀體征無(wú)改善,或短期改善但又很快復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

26例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6個(gè)月～ 3年,平均 1.6年。無(wú)感染、血腫、神經(jīng)功能損傷及融合器脫落等并發(fā)癥。所有病例原有癥狀得到緩解,其中 18例癥狀完全消失;6例癥狀基本消失,偶有腰部脹痛;1例腰腿痛術(shù)后 1周起床活動(dòng)后腰腿痛癥狀復(fù)發(fā),可能為早期手術(shù)在融合器后方椎間隙入口處未填塞團(tuán)狀明膠海綿、骨粒脫落壓迫所致,由于患者拒絕手術(shù)而未行再次手術(shù)治療,經(jīng)理療、對(duì)癥處理有所緩解;1例出現(xiàn)融合器在椎間隙內(nèi)前端向患側(cè)移位,出現(xiàn)腰痛加重,經(jīng)臥床制動(dòng) 3個(gè)月,6個(gè)月后復(fù)查椎間融合器位置良好,植骨已融合,腰痛消失。本組優(yōu) 18例 ,良 6例 ,可 1例,差 1例,優(yōu)良率為92.3%。所有病例椎間植骨均獲得愈合。典型病例圖片資料見(jiàn)圖 1～ 4。

3 討 論

圖1 術(shù)前 X線片示 L3～4椎間隙角度變化大于等于 11°

圖2 腰部脊髓造影和 CT示 L3～4段硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根受壓

圖3 術(shù)后 1個(gè)月正側(cè)位 X線片示融合器位于椎間隙中央,周圍植骨充分

圖4 術(shù)后 18個(gè)月正側(cè)位 X線片示融合器位于椎間隙中央,融合器輕度陷入椎體終板,融合器與上下相鄰終極間無(wú)透亮 X線區(qū),相應(yīng)節(jié)段椎間隙前緣及側(cè)方均有骨橋形成

伴腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥行單純的開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù),勢(shì)必會(huì)加重椎體間不穩(wěn),必須同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ɑ蛉诤稀鹘y(tǒng)手術(shù)行椎間植骨加椎弓根釘固定可以獲得較高的融合率,但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。內(nèi)固定的目的是為了融合,重建脊柱的穩(wěn)定性,減輕或消除患者的疼痛,并防止脊柱畸形的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)是手術(shù)的微創(chuàng)化,微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定技術(shù)也取得了較大的發(fā)展。B-Twin實(shí)質(zhì)就是一種通過(guò)微創(chuàng)方法植入的“cage”,能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到病變節(jié)段融合的目的。

3.1 單枚 B-Twin椎間融合術(shù)的可行性 椎間融合術(shù)是公認(rèn)的治療伴腰椎不穩(wěn)腰椎間盤突出癥的有效方法,對(duì)于椎間融合術(shù)是否必須有內(nèi)固定仍存在一定爭(zhēng)議。國(guó)外有學(xué)者[2]通過(guò)回顧性研究得到的結(jié)論是使用內(nèi)固定可能導(dǎo)致過(guò)多的負(fù)荷集中,致使相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍增加,從而加速其退變;并指出采用有內(nèi)固定的減壓與融合會(huì)有更好的融合率,但對(duì)預(yù)后沒(méi)有確定的改善,且增加了手術(shù)費(fèi)用和并發(fā)癥。而無(wú)內(nèi)固定的減壓與椎間融合,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥也少[3]。因此,他們主張非內(nèi)固定椎間融合,且臨床證實(shí)是可行的。B-Twin是一種通過(guò)微創(chuàng)方法植入的“cage”,其制作材料是鈦合金 ,生物相容性好 ,且抗壓和抗折強(qiáng)度高。 Folman等[4]測(cè)試了 B-Twin椎間融合器置入后的生物力學(xué)參數(shù),單枚 B-Twin抗拔出力和最大抗壓力為(2660±483)N和(4313±420)N。結(jié)果證實(shí)在 B-Twin椎間融合器置入后到獲得骨性融合的時(shí)間內(nèi),足以承受日?；顒?dòng)的載荷而不至于發(fā)生融合器移位和下沉。說(shuō)明這種融合器可以承受日?；顒?dòng)和逆移行的負(fù)荷。我院采用后路單枚 B-Twin椎間融合術(shù)治療伴腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者 26例,優(yōu)良率為 92.3%。所有病例椎間植骨均獲得愈合。

3.2 單枚 B-Twin椎間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn) a)創(chuàng)傷小,手術(shù)中僅須適當(dāng)擴(kuò)大開(kāi)窗范圍及單側(cè)部分小關(guān)節(jié)突,較大限度地保留了脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。b)可同時(shí)恢復(fù)椎間隙高度和腰椎生理曲度?？膳蛎浭阶甸g融合器 B-Twin體積小 ,膨脹前直徑僅為5 mm,長(zhǎng)度為 22～ 30 mm,可柱狀置入大于 5 mm的椎間隙,膨脹后呈前高后低的楔形,最大可達(dá) 15 mm,在恢復(fù)椎間隙高度的同時(shí)又恢復(fù)了腰椎生理曲度;型號(hào)的選擇更個(gè)性化。而普通 cage須在椎弓根釘?shù)膸椭路娇蛇_(dá)到此效果,但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。c)膨脹后的 B-Twin與骨性終板間為點(diǎn)狀接觸,其尖端嵌入骨性終板內(nèi),且呈前高后低的楔形,可有效防止融合器滑脫、移位,避免損傷神經(jīng)、血管。d)由于對(duì)腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)、韌帶損傷較小,可利用“撐開(kāi)-壓縮張力帶”效應(yīng)提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性[5]。

3.3 單枚 B-Twin椎間融合術(shù)的操作體會(huì) a)由于為單枚B-Twin椎間融合,無(wú)椎弓根釘內(nèi)固定,術(shù)中減少腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)尤為重要,需切除一側(cè)小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分時(shí),為維持脊柱的穩(wěn)定性至少應(yīng)保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)的 1/3[6]。b)要充分結(jié)合影像學(xué)檢查選擇融合器的類型和大小。過(guò)小的在術(shù)后容易出現(xiàn)滑脫、移位,過(guò)大的在術(shù)后易出現(xiàn)椎間隙塌陷 ,為增加脊柱穩(wěn)定性,最好選擇略大型號(hào)的 B-Twin椎間融合器。對(duì)于終板夾角較大者,特別是 L5S1椎間隙,要注意椎間隙前緣和后緣的高度比,而 B-Twin融合器膨脹后雖呈前高后低的楔形,同一型號(hào)的 B-Twin膨脹后前部與后部的大小比例是固定的。因此,若椎間隙前緣和后緣的高度比較 B-Twin融合器膨脹后前緣和后緣的高度比大者,行 B-Twin椎間融合時(shí),最好加椎弓根釘內(nèi)固定,否則,容易在椎間隙內(nèi)形成“蹺蹺板”作用。本組有 1例就屬此情況,術(shù)后出現(xiàn)融合器在椎間隙內(nèi)前端向患側(cè)移位,出現(xiàn)腰痛加重,經(jīng)臥床制動(dòng) 3個(gè)月,6個(gè)月后復(fù)查,椎間融合器位置良好,植骨已融合 ,腰痛消失。 c)由于植骨粒細(xì)小,即使術(shù)中予以植骨器夯實(shí),術(shù)后也難免植骨粒脫落椎管,引起神經(jīng)痛。因此,術(shù)畢時(shí) B-Twin融合器后方椎間隙入口處填塞團(tuán)狀明膠海綿,以防骨粒后移進(jìn)入椎管。本組有 1例腰腿痛術(shù)后 1周起床活動(dòng)后腰腿痛復(fù)發(fā),可能為早期手術(shù)在融合器后方椎間隙入口處未填塞團(tuán)狀明膠海綿、骨粒脫落壓迫所致,由于患者拒絕手術(shù)而未行再次手術(shù)治療,經(jīng)理療、對(duì)癥處理有所緩解。 d)由于 B-Twin融合器膨脹后與骨性終板為點(diǎn)狀嵌入性接觸,肥胖者及骨質(zhì)疏松者皆不適宜用。

3.4 適應(yīng)證 可膨脹式椎間融合器 B-Twin主要用于 L2～S1間的腰椎融合術(shù),適用于腰椎病變節(jié)段椎間隙高度大于 5 mm以下的腰椎退變疾病:退行性腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)者;單節(jié)段腰椎不穩(wěn)者;Ⅰ度以內(nèi)的假性腰椎滑脫癥。對(duì)于雙側(cè)開(kāi)窗減壓或兩節(jié)段以上單側(cè)開(kāi)窗減壓同時(shí)置入單枚 BTwin進(jìn)行椎間融合是否可行仍需進(jìn)一步研究觀察。術(shù)中需切除椎間小關(guān)節(jié)突和一側(cè)椎板或行全椎板切除,脊柱穩(wěn)定性遭到破壞者,建議加椎弓根釘內(nèi)固定。

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