脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻體會

梁慧,王小鐵,靳江濤

(山西省晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨科,山西 晉城 048006)

隨著社會人口老齡化的發(fā)展,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率逐年增多,其癥狀表現(xiàn)為膝內(nèi)翻畸形、負重行走時膝內(nèi)側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)活動明顯受限。 1958年 Jackson[1]首先報道了應用脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)來治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,經(jīng)廣泛臨床及實驗研究證明其療效滿意。目前,該技術(shù)以其手術(shù)簡單、療效確切、功能恢復快的特點,已成為國內(nèi)外治療伴有膝內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)。我科自2007年 8月至 2010年 8月采用脛骨高位截骨加倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形患者 35例(50膝),取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 35例 50個膝關(guān)節(jié),其中男性 10例(13膝 ),女性 25例 (37膝 );年齡 47～ 71歲 ,平均 56.8歲。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形,術(shù)前癥狀為無明顯誘因性膝關(guān)節(jié)疼痛,以膝內(nèi)側(cè)為甚,患肢負重行走時加重,休息時可減輕或部分緩解,影響日常生活。病史 1～ 20年,平均6.2年。均接受過口服藥物或關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等保守治療,效果欠佳。內(nèi)固定材料均為倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板。

1.2 X線片分析 術(shù)前攝雙下肢站立位全長正側(cè)位 X線片,在 X線片上標出股骨頭、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心點,連接 3個中心點,劃出股骨和脛骨的軸線,測出兩軸的外側(cè)角即股脛角 (femoro tibial angle,FTA)見圖 1。 測量 FTA為 182.3°～194.7°,平均 188.3°。膝內(nèi)翻角度為 7.4°～ 18.2°,平均 12.5°。

1.3 患者選擇及手術(shù)適應證 術(shù)前必須對患者作影像學及生物力學評估,一般選擇年齡在 65歲以下,關(guān)節(jié)活動范圍大于 90°,屈曲畸形小于 40°,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好及活動能力較強的單側(cè)間隙或合并髕股間隙骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前設(shè)計 截骨角度的確定為 FTA減去 170°,加上3°～5°外翻角。也可根據(jù)王亦璁的方法[2],一般楔形基底每截除 1 mm,其矯正角度為 1°。

1.4.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻。首先行腓骨截骨或上脛腓聯(lián)合松解術(shù),腓骨截骨是于腓骨中段行節(jié)段切除,一般為 2 cm左右;上脛腓聯(lián)合松解是在矢狀位截除上脛腓關(guān)節(jié)部分,保留外側(cè)副韌帶止點。

圖1 站立位下肢全長 X線片

脛骨高位截骨手術(shù)要點:自膝關(guān)節(jié)間隙水平上 1cm至脛骨結(jié)節(jié)下 3 cm處作膝前外側(cè)弧形切口,顯露脛骨上端外側(cè)。平行于關(guān)節(jié)線在距脛骨平臺下 2.5 cm處打入 1枚克氏針,依術(shù)前計劃矯正的角度及距離在上 1枚克氏針遠端再打入 1枚克氏針,并在脛骨內(nèi)側(cè) 2枚克氏針出點處相交叉。術(shù)中 C型臂透視證實后(見圖 2),沿脛骨平臺下 2枚克氏針間作楔形截骨,小心外翻肢體遠端致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折,外側(cè)皮質(zhì)閉合使截骨斷端相互靠攏以矯正畸形,平臺外側(cè)放置倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板固定,在截骨線周圍局部植骨。

圖2 C型臂示截骨角度

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后負壓引流少于 50 mL/d可拔除引流管。早期行股四頭肌功能鍛煉,被動鍛煉膝關(guān)節(jié)功能,特別是膝關(guān)節(jié)完全伸直鍛煉。4周開始扶拐下地部分負重,6周時攝患肢 X線片,評估手術(shù)糾正情況。3個月第 2次攝片,如果截骨愈合,逐漸加大活動量直至完全負重正常行走。

1.4.4 術(shù)后對比及評估 術(shù)后 6周、3個月、1年分別攝膝關(guān)節(jié)站立位 X線片 (見圖 3～ 4),測量 FTA角度和脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙距離,以 HSS評分系統(tǒng)對患者進行膝關(guān)節(jié)功能評分對比,大于等于 90分為優(yōu) ,75～90分為良,60～74分為可,小于等于 59分為差。

圖3 術(shù)后正位 X線片

圖4 術(shù)后側(cè)位 X線片

1.4.5 統(tǒng)計學方法 測量所得數(shù)據(jù)用 SPSS 10.0軟件包進行分析。采用配對資料的 t檢驗進行比較,P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組 34例 49膝得到隨訪,隨訪時間 4～ 38個月,平均23.7個月?；颊呦リP(guān)節(jié)疼痛、步行距離、關(guān)節(jié)活動度、下肢力量均較術(shù)前明顯改善。臨床早、中期療效滿意。術(shù)后 X線示截骨處骨折均獲骨性愈合,平均愈合時間 3.2個月。術(shù)后無皮膚感染、壞死及感染性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。34例 49膝的 FTA角度、脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙距離及膝關(guān)節(jié)功能評分見表 1。

術(shù)后站立位 X線測 FT A為 169.1°～172.3°(平均為170.2°),術(shù)后平均矯正 10°～ 15°。整個下 肢力線保持較好 ,關(guān)節(jié)活動度保持滿意,平均伸膝為 0.5°,屈膝為 125°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定參照膝關(guān)節(jié) HSS評分標準,優(yōu)良 (75～ 90分)31例 ,中 (60～ 74分 )3例,優(yōu)良率為 91.2%。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)指標測量與功能評定

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴重影響著中老年人的健康,在 60歲以上婦女中,60%發(fā)現(xiàn)不同程度的骨關(guān)節(jié)炎,且隨著患者年齡增加膝關(guān)節(jié)疼痛及內(nèi)翻畸形逐漸加重。

在正常的下肢排列情況下,內(nèi)、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)均承擔身體的負荷,內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)承擔 60%～ 75%,外側(cè)股脛關(guān)節(jié)承擔 25%～ 40%[3]。Hsu等[4]研究了單肢承重時膝關(guān)節(jié)應力分布,并報告膝關(guān)節(jié)應力的 75%通過內(nèi)側(cè)脛骨平臺。如膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形,下肢機械軸線內(nèi)移使內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)負荷進一步增加,長期異常負荷使關(guān)節(jié)軟骨破壞,內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎加重。單純保守治療僅能夠在一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,卻不能阻止其病程的進展。本組患者膝內(nèi)翻畸形,負重時膝內(nèi)側(cè)應力增加,造成內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,脛骨平臺軟骨下骨質(zhì)硬化,引起膝內(nèi)側(cè)疼痛的癥狀。

脛骨高位截骨術(shù)的生物力學原理是通過矯正下肢力線不良,使膝關(guān)節(jié)的受力重新分布,使內(nèi)側(cè)間室卸載,加大關(guān)節(jié)面相對完好的外側(cè)間室的負荷,從而相對地減少受損區(qū)的應力使其得到一定的修復,進而減輕患者的臨床癥狀[5]。 HTO的作用機理是:a)通過矯正膝內(nèi)翻畸形,恢復了膝關(guān)節(jié)的正常排列關(guān)系,使其符合生物力學軸線,可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大或恢復正常。b)改善脛骨平臺壓力分布不均情況,特別是減輕內(nèi)側(cè)脛骨平臺壓力,降低骨內(nèi)壓,減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。c)通過截骨使脛骨結(jié)節(jié)相對抬高,髕韌帶張力降低,減輕髕股關(guān)節(jié)壓力。d)延緩關(guān)節(jié)炎進展,使退變的關(guān)節(jié)軟骨得到部分修復,從而使臨床癥狀消失或減輕[6]。本研究表明,經(jīng)HTO治療的患者,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙較術(shù)前增寬,以術(shù)后 3個月較明顯,但術(shù)后 1年略變窄,考慮由于下肢完全負重所致。

本組患者術(shù)后平均隨訪 23.7個月,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),經(jīng) HSS評分術(shù)后 1年較術(shù)前及術(shù)后 3個月均有明顯提高,早期及中期隨訪優(yōu)良率在 91.2%,說明經(jīng) HTO治療患者近、中期療效明顯。 Choi等[7]對脛骨高位截骨治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)效果進行遠期隨訪,臨床觀察顯示脛股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎病變均出現(xiàn)不同程度進展,但遠期隨訪結(jié)果顯示截骨手術(shù)的效果可持續(xù)約 15年。Saito等[8]對脛骨高位截骨并截骨遠端前置術(shù)治療膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)效果進行了遠期隨訪。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分明顯提高,96%的患者髕骨研磨痛明顯減輕,膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線片顯示術(shù)后髕股關(guān)節(jié)間隙較術(shù)前增寬。本組患者 HTO治療的長期、全面的療效分析尚需更大樣本更長時間的隨訪,以進一步發(fā)現(xiàn)該術(shù)式選擇的優(yōu)勢與不足,更好地把握手術(shù)適應證的選擇。另外 ,術(shù)前充分準備,綜合考慮患者的個體情況、制定個體化的手術(shù)方案,精確設(shè)計截骨角度及距離;術(shù)中精細操作,尤其在腓骨上段截骨或上脛腓聯(lián)合松解時避免損傷腓總神經(jīng)。脛骨上段精確截骨,完整切除楔形骨塊,行內(nèi)固定后在截骨線周圍植骨,減少術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的概率。

此外,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉也很重要,早期鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉[9],被動行膝關(guān)節(jié)屈伸練習,逐漸由被動訓練轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻?定期復查,指導患者逐漸扶拐下地負重,最終達到良好的關(guān)節(jié)功能和手術(shù)治療效果。

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