經(jīng)后外入路上胸椎椎體切除的 CT影像測(cè)量研究

王春,黃義星,羅鵬,池永龍

(浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科,浙江 溫州 325000)

脊柱骨折多位于胸腰段,胸椎骨折較少,但一些特殊疾病好發(fā)于此。肺外結(jié)核中脊柱占 26.3%,49%位于胸椎[1];脊柱轉(zhuǎn)移瘤 53%～ 71%位于胸椎,約 80%累及前中柱,5%～14%脊髓受壓[2]。 T2～5椎管內(nèi)徑小 (16～18 mm)[3],椎體塌陷容易壓迫脊髓,手術(shù)減壓成為此類(lèi)患者的第一選擇。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大且受椎旁肌間隙限制;微創(chuàng)后外側(cè)入路利用套管能直達(dá)椎體、腹側(cè)椎管,受椎旁肌間隙限制小,且不進(jìn)入胸膜腔,可避開(kāi)胸腔內(nèi)臟器、血管。該術(shù)式創(chuàng)傷小,尤其適用于一般情況差、不能耐受開(kāi)放手術(shù)的胸椎結(jié)核、腫瘤患者,但切口選擇、套管位置對(duì)減壓程度會(huì)產(chǎn)生明顯影響。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究甚少,我們?cè)?CT影像上模擬微創(chuàng) T2～5椎體切除,研究術(shù)中套管位置變化對(duì)椎體、椎管減壓程度的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集 60例正常成人平臥位 T2～5CT平掃影像資料,男女各 30例,年齡 20～55歲;身高:男 160～185 cm,女 155～ 175cm,CT層厚 2mm,層間距 1mm。排除以下資料:T2～5椎體、椎管畸形;上胸椎退變 (關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶骨化、椎體邊緣骨贅形成)致椎體或椎管邊界不清。每個(gè)節(jié)段選擇一個(gè)層面,該層面椎體、椎管邊界、肋橫突關(guān)節(jié)顯示清晰。

1.2 測(cè)量方法 作 4條直線(xiàn):a)直線(xiàn) 1(L1):經(jīng)一側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)外側(cè)緣并與同側(cè)椎體皮質(zhì)相切 ,交皮膚于點(diǎn) A;b)直線(xiàn) 2(L2):平行 L1且與椎管相切,交皮膚于點(diǎn) B,L1L2距離為d1,點(diǎn) B到中線(xiàn)的距離為 d2,平行套管可切除圖 1網(wǎng)格區(qū),面積 S1;c)直線(xiàn) 3(L3):過(guò) A點(diǎn)且與腹側(cè)椎管相切,交椎體皮質(zhì)于點(diǎn) C,沿 L3方向可切除圖 1白色區(qū) ,面積 S2;d)直線(xiàn) 4(L4):平行 L3,相距 4 mm,交腹側(cè)椎管于點(diǎn) D,可切除圖 1黑色區(qū),面積 S3(統(tǒng)一彎頭刮匙彎頭寬 4mm,彎頭刮匙為90°即直角彎時(shí),圖 1黑色區(qū)可被切除 )。椎管橫徑 dEF為兩椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間距離;過(guò) D點(diǎn)垂線(xiàn)交 EF于 G,減壓橫徑為 dEG,見(jiàn)圖 2。每個(gè)層面選擇 3個(gè)位置:a)位置 1(L1、L2之間 ),見(jiàn)圖 1;b)位置 2(d1不變 ,L2仍與椎管相切 ,d2增加 3 cm),見(jiàn)圖 3;c)位置 3(d1不變 ,L2仍與椎管相切,d2增加 5 cm),見(jiàn)圖 4。所有測(cè)量均在計(jì)算機(jī)上完成 ,利用本院影像歸檔和通訊系統(tǒng),長(zhǎng)度、面積精度分別達(dá) 0.01mm,0.01mm2。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量?jī)纱?取平均值。

圖1 位置 1示意圖

圖2 椎管減壓示意圖

圖3 位置 2示意圖

圖4 位置 3示意圖

1.3 測(cè)量指標(biāo) a)操作距離 dAC:A、C兩點(diǎn)間長(zhǎng)度;b)切除肋骨長(zhǎng)度 drib:L1與肋骨背側(cè)緣交點(diǎn) H到肋骨頭前緣的距離;c)套管內(nèi)徑 d1:L1、L2間距;d)套管到中線(xiàn)的距離 d2:B點(diǎn)到中線(xiàn)的距離;e)胸膜擠壓距離 d3:L1與胸膜相切的平行線(xiàn)間距離。計(jì)算:a)椎體減壓率 Rv=(S1+S2+S3)/S0(S0為椎體總面積);b)椎管減壓率 Rc=dEG/dEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 按性別、節(jié)段、套管位置分組,利用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS17.0分析。獨(dú)立樣本均數(shù)間比較采用independent t-test;多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較采用one-way ANOV A LSD t-test,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

同一節(jié)段,相同位置 Rv、Rc,男女比較統(tǒng)計(jì)學(xué)均無(wú)明顯差異,P值均大于 0.05;遂將男女合并,見(jiàn)表 1;

男女合并后,同一節(jié)段的位置 1與 2、1與 3、2與 3比較,Rv、Rc統(tǒng)計(jì)學(xué)均有明顯差異,P值均小于 0.01;

在位置 2和 3,各個(gè)節(jié)段 drib、 dAC、d1、 d2、 d3,見(jiàn)表 2。

表1 男女合并后椎體、椎管減壓率()

節(jié) 段 位 置 1椎體減壓率 椎管減壓率位 置 2椎體減壓率 椎管減壓率位 置 3椎體減壓率 椎管減壓率T2 0.75± 0.02 0.56± 0.04 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.88± 0.02 0.74± 0.03 T3 0.77± 0.03 0.56± 0.03 0.85± 0.02 0.67± 0.03 0.89± 0.02 0.75± 0.02 T4 0.77± 0.02 0.57± 0.03 0.87± 0.02 0.66± 0.02 0.90± 0.02 0.73± 0.03 T5 0.76± 0.03 0.54± 0.03 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.90± 0.02 0.73± 0.03

表2 其他指標(biāo)匯總(,mm)

指 標(biāo)T2位 置 2 位 置 3 T3位 置 2 位 置 3切除肋骨長(zhǎng)度 41.52±3.20 50.42±4.81 48.48±4.43 58.47±4.68操作距離 132.33± 8.24 140.37± 8.40 124.80± 9.64 135.17± 10.08胸膜擠壓距離 0.53±0.18 1.67±0.64 2.21±1.05 4.62±1.57套管距中線(xiàn)距離 84.47±8.15 104.36±7.97 74.53±5.83 94.53±5.83套管內(nèi)徑 13.52±1.25 12.93±1.24指 標(biāo) T4位 置 2 位 置 3 T5位 置 2 位 置 3切除肋骨長(zhǎng)度 51.93±4.50 62.03±4.84 51.05±4.36 62.90±6.07操作距離 119.58± 8.97 130.51± 8.64 113.03± 7.94 124.35± 7.72胸膜擠壓距離 2.92±1.11 5.28±1.68 3.12±1.12 5.53±1.81套管距中線(xiàn)距離 71.65±5.48 91.54±5.54 65.73±5.02 85.73±5.02套管內(nèi)徑 11.60±1.16 12.06±1.49

3 討 論

上胸椎椎體切除手術(shù)入路主要有頸前路、劈胸骨入路、胸腔鏡入路、前后聯(lián)合入路。由于胸骨阻擋及胸椎生理后凸,頸前路 T2以下暴露不足;劈胸骨入路受胸腔大血管阻擋,T4以下顯露困難,手術(shù)損傷大,操作難度高;胸腔鏡手術(shù)需塌陷一側(cè)肺臟,部分老年人因合并肺臟疾病或體質(zhì)差不能耐受,此外胸腔鏡是二維視野,學(xué)習(xí)曲線(xiàn)明顯,不利于廣泛開(kāi)展;前后聯(lián)合入路手術(shù)操作更難,并發(fā)癥更多。美國(guó)脊柱腫瘤研究協(xié)會(huì)[4]一致認(rèn)為上胸椎(T2～5)椎體切除優(yōu)先選擇后(外側(cè))入路。

Larson改進(jìn)并推廣的肋橫突切除術(shù)是一種經(jīng)典的胸椎后外側(cè)手術(shù)入路。步入 20世紀(jì) 90年代 ,內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展,脊柱微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受重視。不同于前入路直接減壓,骨塊易向后移位損傷脊髓;后入路利用蛋殼技術(shù)[5]可將突入椎管的骨組織推向前方掏空的椎體,間接完成脊髓減壓,手術(shù)操作更加安全;借助內(nèi)鏡圖像放大作用,術(shù)者可進(jìn)行更細(xì)致的操作,進(jìn)一步降低了胸膜、脊髓損傷的概率。此外患者采用俯臥位,術(shù)中無(wú)需重置體位,可一次性完成減壓、重建、經(jīng)皮內(nèi)固定,該手術(shù)方式應(yīng)用前景廣闊。Maciejczak[6],Kim[7]先后嘗試微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤,胸腰椎爆裂性骨折,臨床療效滿(mǎn)意。Kim發(fā)現(xiàn)術(shù)中將套管向外推擠有利于椎體、椎管減壓,但同時(shí)手術(shù)操作距離增加,肋骨切除增多,手術(shù)創(chuàng)傷更大。術(shù)中套管位置變化對(duì)椎體、椎管減壓程度的影響目前尚不明確。本研究中,結(jié)合其他脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),我們假定上胸椎椎體切除術(shù)中套管可外移 3～ 5cm。

測(cè)量數(shù)據(jù)顯示:a)同一節(jié)段相同位置,椎體、椎管減壓率男女間無(wú)顯著差異;b)同一節(jié)段兩兩位置間椎體、椎管減壓率均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P值均小于 0.01,說(shuō)明套管外移越多,椎體及椎管減壓率越大。套管外移 5cm,椎體、椎管減壓率分別為 88%～ 90%、73%～75%;但同時(shí)需切除更多肋骨、胸膜擠壓更明顯、操作距離更遠(yuǎn),分別為 50.42～ 62.90mm、1.67～ 5.53 mm、124.35～ 140.37 mm。 由于胸膜緊貼肋骨,切除肋骨需仔細(xì)剝離胸膜,套管外移 5 cm切除肋骨長(zhǎng)、胸膜擠壓多、操作距離遠(yuǎn),胸膜、脊髓損傷的概率增大。測(cè)量中我們還發(fā)現(xiàn)部分病人受肩胛骨阻擋(L1與肩胛骨相交,見(jiàn)圖4),套管外移范圍小于 5cm。據(jù)此,我們認(rèn)為術(shù)中套管外移 3 cm最佳 ,手術(shù)創(chuàng)傷較小,操作方便,胸膜、脊髓損傷概率相對(duì)低。Ogden[8]曾比較三種微創(chuàng)胸椎體切除手術(shù)入路,切口分別距 中線(xiàn) 3、6、9cm,后認(rèn)為:T6～ 12椎體切除,切口距中線(xiàn) 6 cm最佳,椎體、椎管減壓率分別達(dá) 81.5%、90.45%;可文中未涉及上胸椎(T2～5),亦未提及套管、刮匙等器械規(guī)格。本研究統(tǒng)一采用 4 mm刮匙;套管撐開(kāi)內(nèi)徑依個(gè)體解剖差異,介于 11.60～ 13.52 mm(Kim[7]報(bào)道術(shù)中套管可撐開(kāi) 22 mm);套管外移 3cm后,距中線(xiàn) 67.73～84.47mm。若配備其他規(guī)格的刮匙,高速磨鉆等器械,預(yù)計(jì)減壓效果更加理想。

由于本研究基于 CT圖像模擬手術(shù),手術(shù)器械抽象為直線(xiàn),器械厚度對(duì)操作的影響無(wú)法評(píng)估,研究結(jié)果與尸體或臨床的一致性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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