臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的對(duì)照研究

羅宜人 王耀鵬 王明釗 沈 毅

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,青島 266003)

對(duì)于早期肺癌患者,電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic lobectomy,VL)是一種新的良好選擇。我們從 2006年 3月開展早期肺腫瘤電視胸腔鏡肺葉切除術(shù),至 2009年 5月成功施行104例。成功的 VL手術(shù)應(yīng)該是一個(gè)和開胸手術(shù)同樣的標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)逐漸熟練,手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。為了研究 VL手術(shù)淋巴結(jié)清掃效果,我們從 2008年2月開始,對(duì)于適合 VL者按患者意愿進(jìn)行分組治療,對(duì)比淋巴結(jié)清掃情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2008年 2月 ～2009年 5月術(shù)前經(jīng)強(qiáng)化 CT、PET-CT等評(píng)價(jià)為臨床Ⅰ期肺癌,按患者意愿選擇手術(shù)方式非隨機(jī)分為電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)組(VL組)和開胸組,行解剖性肺葉切除、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,病理為非小細(xì)胞肺癌患者 69例。2組一般資料見表1。VL組腺癌構(gòu)成比高于開胸組。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全部手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成,行解剖性肺葉切除,均采用雙腔氣管插管全身麻醉方法,術(shù)中單側(cè)肺通氣模式。①開胸組采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口,使用美外公司 TA 30-3.5處理支氣管,愛惜康慕斯線結(jié)扎處理血管,TA60-3.5處理發(fā)育不全的葉間裂。②VL組手術(shù)[1]切口約 5 cm,位于腋前線和鎖骨中線之間第 4或者 5肋間,不用肋骨撐開器完成手術(shù),使用強(qiáng)生公司 ATW45釘倉處理動(dòng)脈和靜脈,ATB45釘倉處理發(fā)育不全的葉間裂,ATG45釘倉處理支氣管,部分較細(xì)血管采用 Teleflex Medical公司胸腔鏡手術(shù)用 Hem-o-lok clips處理。手術(shù)中應(yīng)用電刀游離淋巴結(jié),盡量避免和減少出血。術(shù)中粘連條索或出血點(diǎn)多通過鉗夾后電凝或者 Hem-o-lok clips處理。盡可能完整整塊切除淋巴結(jié),這樣可以保持解剖視野清晰,層次分明,出血少且安全。淋巴結(jié)清掃范圍參考 MD-ATSmap[2]肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜進(jìn)行。從肺葉標(biāo)本取出胸腔開始清掃淋巴結(jié)開始計(jì)時(shí),至清掃完成沖洗胸腔時(shí)計(jì)算淋巴結(jié)清掃時(shí)間;清掃淋巴結(jié)總數(shù)包括肺葉解剖過程中切除的淋巴結(jié)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)切除的淋巴結(jié)和肺葉標(biāo)本離體后解剖切除的淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 VL組和開胸組淋巴結(jié)清掃情況比較

VL組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和各組淋巴結(jié)陽性數(shù)與開胸組比較差異無顯著性(P＞0.05);與開胸組比較,VL組清掃淋巴結(jié)組數(shù)少,淋巴結(jié)清掃時(shí)間長,差異有顯著性(P＜0.05)。術(shù)后病理分期(1997年AJCC第 5版 TNM分期)2組比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表2 2組淋巴結(jié)清掃情況比較±s)

表2 2組淋巴結(jié)清掃情況比較±s)

組別 清掃淋巴結(jié)組(組)清掃淋巴結(jié)數(shù)(個(gè))清掃淋巴結(jié)時(shí)間(min)N 1淋巴結(jié)數(shù)(個(gè))N1陽性數(shù)(個(gè))N 2淋巴結(jié)數(shù)(個(gè))N 2陽性數(shù)(個(gè))pTNM分期ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB VL組(n=43)4.2±0.7 12.1±3.0 33.8±8.7 7.9±2.7 1.0±0.8 3.9±0.8 0.1±0.2 8 19 5 11開胸組(n=26)4.7±0.9 13.1±2.4 22.6±3.9 8.1±3.0 1.0±0.7 4.0±0.6 0.1±0.2 4 11 7 4 t(χ2)值 t=-2.578 t=-1.442 t=6.186 t=-0.286 t=0.000 t=-0.550 t=0.000 χ2=3.064 P值 0.012 0.154 0.000 0.776 1.000 0.584 1.000 0.382

2.2 隨訪

VL組術(shù)后隨訪 41例,中位隨訪時(shí)間 11個(gè)月(1～18個(gè)月),其中 15例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后施行標(biāo)準(zhǔn)(參考非小細(xì)胞肺癌 -2009 NCCN指南)含鉑類 2藥化療治療;開胸組術(shù)后隨訪 21例,中位隨訪時(shí)間 10個(gè)月(1～16個(gè)月),其中 8例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)含鉑類 2藥化療治療。2組隨訪時(shí)行胸部 CT等檢查,均無腫瘤局部復(fù)發(fā)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無死亡病例。

3 討論

電視胸腔鏡可以完成解剖性肺葉切除。經(jīng)過多年的探索實(shí)踐,病變肺葉切除加系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃已成為肺癌達(dá)到根治的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著電視胸腔鏡在臨床應(yīng)用越來越廣泛,對(duì)電視胸腔鏡操作越來越熟練,實(shí)踐證明規(guī)范地完成解剖性肺葉切除是安全、可行的[3,4]。在鏡下術(shù)野組織顯示清楚,且有時(shí)能提供比直視下更好的視野,再輔以特殊器械完成解剖性肺葉切除是毋庸置疑的。電視胸腔鏡可以完成同質(zhì)量的系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃[5]。McKenna等[1]報(bào)道,電視胸腔鏡下不但能完成常規(guī)的肺葉和全肺切除術(shù),而且還能完成規(guī)范的胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃。Watanabe等[6]報(bào)道電視胸腔鏡清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開胸組無顯著差異,電視胸腔鏡組并不遜色于傳統(tǒng)開胸組。

本研究采用非隨機(jī)對(duì)照研究,但是分組原因與疾病本身影響較小,分組后的年齡、腫瘤病理性質(zhì)、手術(shù)切除肺葉位置和腫瘤大小比較差異無顯著性,所以本研究分組有較強(qiáng)的可比性,研究結(jié)果可信。本研究中胸內(nèi)淋巴結(jié)的清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃陽性結(jié)果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似,說明電視胸腔鏡手術(shù)完成系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃并不遜色于傳統(tǒng)開胸,從質(zhì)量及數(shù)量上與傳統(tǒng)開胸?zé)o顯著差異,盡管電視胸腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)組數(shù)略少,時(shí)間較長,但是所帶來的影響較小,隨著手術(shù)熟練程度的增加和胸腔鏡器械的改進(jìn),這之間的差距會(huì)逐漸縮短。所以,電視胸腔鏡輔助小切口完成標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)是完全可能的。電視胸腔鏡輔助小切口不切除肋骨,并且也不撐開肋骨,只是輔以小切口完成肺癌根治術(shù),與傳統(tǒng)的后外側(cè)開胸手術(shù)相比其創(chuàng)傷小,對(duì)患者手術(shù)以后的影響小,從而使患者術(shù)后恢復(fù)快,咳嗽排痰有力,減少了術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。電視胸腔鏡術(shù)后患者的長期生存率是我們正在研究和觀察的問題。

作為微創(chuàng)手術(shù)方式的 VL,受限于我們手術(shù)器械和手術(shù)熟練程度的制約,還不能進(jìn)行高難度的手術(shù)。我們選擇 VL手術(shù)病例方面,淋巴結(jié)明顯腫大和轉(zhuǎn)移陽性仍然是相對(duì)手術(shù)禁忌。但是隨著手術(shù)熟練程度增加,對(duì)于強(qiáng)化 CT顯示較小但是 PETCT中代謝增高的陽性淋巴結(jié)病例,我們也開始嘗試胸腔鏡手術(shù)并嚴(yán)格清掃,這些病例短期效果良好。

淋巴結(jié)多伴隨血管和支氣管生長,陽性腫大淋巴結(jié)容易與肺門結(jié)構(gòu)致密粘連和浸潤,導(dǎo)致腔鏡下肺門解剖困難和腫瘤殘留,以及增加出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并且較大延長手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)創(chuàng)傷,違背微創(chuàng)手術(shù)理念,所以淋巴結(jié)腫大情況仍然是影響我們選擇 VL手術(shù)病例的主要因素之一。對(duì)于影像學(xué)資料不考慮陽性但已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,手術(shù)結(jié)果顯示,這些陽性淋巴結(jié)多沒有影響手術(shù)操作和增加手術(shù)困難,這也是我們術(shù)后病理結(jié)果中存在部分陽性淋巴結(jié)的原因。

我們認(rèn)為在合適的手術(shù)指征范圍內(nèi),VL較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)顯示了優(yōu)越性。VL手術(shù)中淋巴結(jié)清掃技術(shù)已經(jīng)較為成熟和熟練,在選擇的臨床Ⅰ期病例中基本能達(dá)到開胸手術(shù)效果,滿足標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃要求。

1 McKenna RJ,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases.Ann Thorac Surg,2006,81:421-426.

2 Mountain CF,Dresler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest,1997,111:1718-1723.

3 Jason P,Francine R,Juan P,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:State of the art and future directions.Ann Thorac Surg,2008,85:705-709.

4 Onaitis MW,Petersen RP,Balderson SS,et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 consecutive patients.Ann Surg,2006,244:420-425.

5 張鐵娃,禹 亮,姜久仰,等.全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):696-699.

6 Watanabe A,Koyanagi T,Ohsawa H,et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative c linicopathologic retrospective study.Surgery,2005,138(3):510-517.