全程用藥監(jiān)測在臨床護(hù)理中的作用

程華麗

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110101

藥物療法是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。護(hù)士既是藥療的實(shí)施者，也是監(jiān)護(hù)者。臨床護(hù)士用藥能力直接反映其用藥水平、操作技能和臨床用藥判斷力。為研究護(hù)士在用藥過程中對治療的干預(yù)，我們對急診護(hù)理單元100名患者(以病歷為準(zhǔn))用藥情況進(jìn)行分析，并采用考試方法對100名臨床護(hù)士的給藥時間、給藥方法進(jìn)行調(diào)查，以期對護(hù)士在全程實(shí)施用藥操作上給予正確指導(dǎo)，確保臨床用藥安全性和有效性。

1 方法

1.1 從2010年3月－10月隨機(jī)抽取急診科住院病歷100份，根據(jù)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，共統(tǒng)計(jì)出同一階段醫(yī)囑130份，包括靜脈、口服藥物37種 (不包括鹽水和葡萄糖)。每份醫(yī)囑有2－10(平均為5.6)種不同藥物 (含聯(lián)合用藥)。

1.2 采用考試方式調(diào)查本院5個收治急診患者較多的科室共100名護(hù)士，了解其對本科室常有口服及靜脈藥物的掌握程度。掌握率在80%以上者為合格。

2 結(jié)果

100份病歷中，有相互作用的藥物26種，見于96份醫(yī)囑，計(jì)261種相互作用，分別為抗生素類、降壓類、洋地黃類和利尿劑等?？赡馨l(fā)生配伍禁忌的有14種，主要是茶堿類、抗生素類、晶體類。同一類藥物聯(lián)合用藥見于56份醫(yī)囑。根據(jù)用藥的先后次序，可能存在的相互作用及配伍禁忌的藥物為相連用藥或同時使用的有83個，多種藥物有同一副作用 (肝腎功能不全慎用)的有112個 (表1)。

表1 130份醫(yī)囑中聯(lián)合用藥可能出現(xiàn)的問題

考試調(diào)查結(jié)果顯示:結(jié)果為:能夠準(zhǔn)確掌握靜脈給藥時間者為62名 (62%)，能夠正確掌握靜脈給藥方式者為74名 (74%)。38%的護(hù)士在給藥時間上不能確切保證，原因:①急診患者入院時間短，周轉(zhuǎn)快，病種繁多，用藥不規(guī)律，不易掌握準(zhǔn)確給藥時間;②科室工作量大，人手少，準(zhǔn)確給藥時間得不到保證;③護(hù)士用藥相關(guān)知識少，對給藥時間的準(zhǔn)確性不予重視。26%的護(hù)士只知道按醫(yī)囑給藥，具體用藥方法知之甚少:①口服藥只完成服藥到口，對藥物的屬性及藥理作用缺乏知識，不能正確指導(dǎo)患者服藥;②靜脈給藥因不了解患者病情和用藥目的，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑，很少考慮相連用藥之間的相互作用與潛在的配伍禁忌問題;③計(jì)算機(jī)醫(yī)囑增減靜脈藥物忽略用藥的排序問題;④對藥物的穩(wěn)定性、相容性、無菌性、防顆粒性污染概念不甚清晰，提前加藥時間相對過長。

3 討論

3.1 全程護(hù)理服務(wù)在藥物治療中的重要性 全程藥療護(hù)理要求護(hù)士能夠識別潛在和實(shí)際存在的藥物相互作用、配伍禁忌與藥效穩(wěn)定性問題;能夠及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、副作用和確認(rèn)藥物療效;能夠準(zhǔn)確的掌握給藥時間和正確的給藥方式以保證用藥質(zhì)量。從表1可見藥物之間相互作用機(jī)率甚高且復(fù)雜，護(hù)士要提高用藥能力，應(yīng)掌握包括藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)兩方面的相關(guān)知識［1］。以往用藥護(hù)理中護(hù)士對藥物的用途、用法、劑量、濃度比較重視，而對藥物作用機(jī)制、毒副作用、全程監(jiān)控掌握不足。近年來，藥物更新?lián)Q代頻繁，有些護(hù)士不認(rèn)真讀懂說明書，不能充分重視多種藥物混合使用時，藥物間的相互作用。這些均給藥效的發(fā)揮帶來影響，尤其忽略藥物副作用對患者健康的損害。全程藥療護(hù)理可改變護(hù)士只是給藥操作者的角色。積極發(fā)揮護(hù)士在臨床第一線觀察和監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)的作用，在用藥護(hù)理中把確保用藥安全和維系患者健康作為核心，以提供負(fù)責(zé)任的藥物治療，改善患者生命質(zhì)量。

3.2 藥學(xué)知識掌握在藥物治療中的必要性 用藥護(hù)理是護(hù)理工作的主干之一，醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的發(fā)展給用藥護(hù)理賦予了更高、更深、更新的知識。從考試調(diào)查結(jié)果看，由于目前護(hù)士在給藥時間和給藥方式上知識缺乏、觀念陳舊，給藥時間上因不能保證時間準(zhǔn)確，使藥物在體內(nèi)不能維持血藥濃度的穩(wěn)定狀態(tài)，給藥方式的具體指導(dǎo)明顯薄弱。如口服用藥，其中吞服、含服、沖服等雖都為口服藥，但不同的口服法對藥效的發(fā)揮卻有很大的區(qū)別。大多數(shù)的緩釋片和控釋片必須吞服，使藥物在規(guī)定時間內(nèi)近似恒定釋放。如因?yàn)榫捉篮湍胨槠茐牧藲んw緩慢釋放的特性，結(jié)果會導(dǎo)致服用者最初對藥物的超量吸收和最后的低藥濃度［2］?？诜o藥方式的正確與否與藥效的發(fā)揮成正比。這里還需考慮到是否在飯前、飯時、飯后服藥，是否需要多飲水等諸多因素對服藥的影響，以及掌握不能同時服用的藥物，不能干吞的藥物和不能用果汁、牛奶、茶水送服的藥物。

3.3 護(hù)理程序在在藥物治療中的可行性 藥物知識掌握和應(yīng)用與護(hù)理程序密切相關(guān)，在臨床上對每個患者的用藥過程應(yīng)按護(hù)理程序方法評估和監(jiān)測。目的是為了有系統(tǒng)、有組織的思維和用正確地方法來處理患者與用藥相關(guān)的資料，確定現(xiàn)存和可能的用藥健康問題，針對不同的個體，因人而宜的采取應(yīng)對措施;尤其是毒副作用較大的抗生素，有時聯(lián)合用藥可增加藥效，但不能忽略聯(lián)合用藥的共同副作用帶來的臟器功能損害和過敏反應(yīng)。因此，護(hù)士在藥療護(hù)理時需嚴(yán)密觀察患者在用藥過程中的不良反應(yīng)，要保證患者的健康安危，積極提供給患者直接、準(zhǔn)確的用藥相關(guān)服務(wù)。在實(shí)施患者用藥的過程中，經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，評估患者機(jī)體各方面的情況，評價患者的認(rèn)知能力，自理能力和適應(yīng)能力，從而達(dá)到藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)的三個目的。

4 對策

4.1 更新和掌握藥學(xué)知識 加強(qiáng)藥物理論知識學(xué)習(xí)，不斷更新和掌握藥學(xué)知識。使用新藥前一定要讀懂說明書，經(jīng)常與患者的經(jīng)治醫(yī)生和臨床藥理醫(yī)生取得聯(lián)系，共同監(jiān)測患者用藥過程和用藥療效。護(hù)士的用藥知識應(yīng)與臨床進(jìn)展同步。

4.2 重視藥物之間相互作用效應(yīng) 藥物之間的相互作用對治療的影響很大，應(yīng)重視靜脈藥物之間相互作用、配伍禁忌和藥物不穩(wěn)定特性對治療的影響，掌握相連用藥之間的關(guān)系。靜脈藥物輸入的排序?yàn)楸苊馑幬锵嗷プ饔脩?yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不得隨意更改［3］;如有可能存在相互作用的藥或潛在配伍禁忌的藥，可采用等滲液沖洗輸液管路的方法，使兩種藥物隔離再靜脈續(xù)滴;不穩(wěn)定、稀釋后不宜久放的藥物必須及時應(yīng)用，這些藥物在相對時間段使用的患者間可以拼用，不同時間段的患者間不能拼用 (如試敏液等)。

4.3 指導(dǎo)患者合理用藥 幫助患者掌握正確的服藥方法。在整個藥療過程中，正確分配給藥時間和指導(dǎo)患者服藥［4］。如必須吞服的藥物不能咀嚼，更不能因患者吞咽困難而碾碎，可用輔助方法幫助患者吞服。如吮吸冰塊刺激患者吞咽反射，鼓勵患者服藥時頭向后仰等，有利于藥片 (丸)的完整吞服。靜脈給藥時間應(yīng)按醫(yī)囑確切實(shí)施，可在給藥高峰時間段內(nèi)增加人員配置，按時完成工作量，避免給藥時間縮短和延長。

4.4 出院教育指導(dǎo) 患者出院時應(yīng)將患者需要帶的藥品裝袋，并附有藥名標(biāo)簽，藥用方法。將劑量和片數(shù)明確寫于卡片上，以利于患者自服。并向患者詳細(xì)介紹藥品名稱、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，宣傳堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性。增加患者用藥的依從性，幫助患者樹立藥物治療信心，確保患者和家屬全面理解如何用藥后，才放心讓患者離院。

4.5 建立靜脈藥物配置中心［5］近年來，在西方發(fā)達(dá)國家普遍實(shí)施的醫(yī)院靜脈藥物配置中心服務(wù)模式，已成為我國醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理服務(wù)模式改革過程中的熱門領(lǐng)域和實(shí)踐前沿，一些起點(diǎn)高的現(xiàn)代化醫(yī)院已陸續(xù)建立了靜脈藥物配置中心。它規(guī)范操作環(huán)節(jié)，保證患者靜脈輸液藥物質(zhì)量，監(jiān)督和評價合理用藥，減少藥物流失，保證用藥服務(wù)質(zhì)量，減少患者用藥消費(fèi)，是以患者為中心服務(wù)模式的最佳體現(xiàn)。

［1］肖順貞，袁劍云.藥物學(xué)與護(hù)理程序［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997.1

［2］劉麗紅，朱翠平.必須整個吞服的藥片及其用藥指導(dǎo)［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2000，19(9):428

［3］王錦茹，葛英，朱慶錄，等.降低用藥醫(yī)囑錄入效率常見問題及對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2002，19(增刊):108

［4］楊小琴，于秀玲.用藥護(hù)理中開展健康教育初探［J］.解放軍護(hù)理雜志，2002，19(增刊):77

［5］許艷玲，朱瑞霞.靜脈輸液配置中心的建立對臨床護(hù)理工作的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(8):602－603