分級預防對兒科血液病房醫(yī)院感染控制效果的研究

石小毛 周正雄

兒童血液系統(tǒng)疾病主要是貧血、白血病、出血性疾病、淋巴瘤等疾病，發(fā)生醫(yī)院感染的危險性也比一般臨床科室患兒高2～3倍，感染不僅導致患兒住院時間延長，住院費用增加，對于兒童各種惡性血液疾病，更是導致患兒死亡的主要危險因素。因此積極采取預防措施，及時有效控制感染，是治療中的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院感染管理的諸多環(huán)節(jié)中，如何能夠及時準確地監(jiān)測患兒已存在和潛在的危險因素，從中早期發(fā)現患兒醫(yī)院感染的苗頭，以便指導臨床醫(yī)務人員采取合理有效的措施，及時干預各類感染疾病，是有效預防和控制醫(yī)院感染發(fā)生的重要手段［1］。從2010年1月起，我科采用分級預防，對住院的血液病患兒住院全過程進行預防性監(jiān)控，及時評估患兒的易感程度，實施分級預防護理措施，對醫(yī)院感染控制取得了一定的效果。具體情況如下:

對象與方法:

1.對象:選擇2009年1月－2010年12月在我院兒科血液病房住院的患兒共1082例。將2010年1月－12月住院患兒550例(白血病患兒227例，出血性疾病131例，淋巴瘤79例，貧血69例 ，其他44例;0－3歲203例，4－7歲235例，8－14歲112例)設為觀察組，根據其易感程度分為高危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細胞數＜0.5×109/L而無論是否在用激素和免疫抑制劑)、中危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細胞數在0.5－1.0×109/L或者在用激素和免疫抑制劑，具有其中之一者均為中危易感患兒)、低危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細胞數在正常范圍內，并且未用激素和免疫抑制劑的患兒)三個級別，分別采用相應的預防措施，即實行“分級預防”;2009年1月－12月住院患兒532例(白血病患兒214例，出血性疾病116例，淋巴瘤84例，貧血66例，其他42例;0－3歲194例，4－7歲237例，8－14歲101例)設為對照組，采用的兒科血液病常規(guī)護理措施。根據衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》進行回顧性調查，分析兩組患兒的醫(yī)院感染情況。

2.方法:

(1)對照組預防感染措施:①與感染者分開居住;保持病房內空氣清新，物品清潔每天開窗(開窗前應注意患兒保暖、防止感冒)通風兩次，減少空氣中二氧化碳、細菌含量、塵埃量。每周用紫外線消毒2－3次，每次20－30分鐘。病房家具、地面每日用“84”消毒液擦拭兩次。定期對物體表面、空氣進行微生物采樣檢測［2］。②加強病房管理，控制探視，限制陪人，避免與已有感染的人群接觸。③加強營養(yǎng)支持提高機體抵抗力 進食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，用餐的餐具清潔。④醫(yī)護人員進行各種操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術，接觸患兒前后均應消毒手，防止醫(yī)源性感染。⑤健康宣教。患兒入院后即向患兒家屬宣傳衛(wèi)生知識，介紹住院常識、陪護制度，陪人要注意個人衛(wèi)生習慣、不給患兒吃生冷腐爛食物?；純褐g不串病房、不相互交換食物及玩具，以防交叉感染［3］。⑥預防易感部位感染。預防口腔感染，每天進餐前后，睡前，晨起時用生理鹽水或其他漱口液漱口;預防皮膚軟組織感染，保持皮膚的清潔、干燥，勤沐浴、更衣，每周更換床上用品兩次。勤剪指甲，避免抓傷;預防肛周感染，便后、睡前用1:20絡合碘坐浴，每次15～20分鐘，保持大便的通常，防止肛裂的發(fā)生。

(2)觀察組預防感染措施:

①評估責任護士負責住院患兒醫(yī)院感染易感程度的全程評估。觀察病情變化，加強與主管醫(yī)生溝通，了解治療方案，根據患兒的病情(主要是血液中正常形態(tài)的中性粒細胞數)與治療措施(是否應用激素或免疫抑制劑，用的劑量的大小和時間的長短)，隨時評估患兒醫(yī)院感染易感程度，確定分級，并隨時根據病情變化動態(tài)調整。

②護理措施:

低危易感患兒:①－⑤項護理措施同對照組;⑥加強易感部位的清潔衛(wèi)生護理。⑦加強體溫監(jiān)測。

中危易感患兒:單獨居住或住雙人間;病房每天動態(tài)空氣消毒兩次，每次一小時;餐具每天煮沸消毒;口腔護理每天兩次，晨起及飯后生理鹽水含漱;每天1:20絡合碘或康復新坐浴10～15min兩次，每次便后溫水洗凈;每天檢查咽部、口腔、肛周、皮膚、粘膜有無紅腫、破潰以及早發(fā)現感染征兆并處理;醫(yī)護人員進入病房與患兒出病房帶口罩。其余同低危易感患兒護理措施。高危易感患兒:住層流病房(實行嚴密的保護隔離)。入住前，剃光頭，用消毒水沐浴后穿上無菌病號服;床上所有用物均用滅菌處理;患兒的用物、玩具等物品均應消毒后方可帶入;進食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，食物必須經過蒸煮才能帶入;醫(yī)護人員進層流病房應消毒雙手，穿潔凈的工作服、鞋、帽，戴口罩，接觸患兒時應穿無菌隔離衣，穿無菌鞋，一次性口罩［4］。如小兒需要陪人(限1人)應用消毒水沐浴更衣(無菌陪護衣)戴口罩，一次性帽子;禁止入室探視?；純嚎谇蛔o理進餐前后、睡前、晨起均以氯替漱口液和1.4%碳酸氫鈉交替使用。方法為含漱2min以上，以保證藥液與口腔黏膜充分接觸，達到抑制細菌及霉菌生長的目的;石蠟油涂抹鼻腔，每日兩次;便后先溫水洗凈再以1:20絡合碘或康復新坐浴10～15min，每天常規(guī)坐浴兩次;每天檢查內容同中危易感患兒，如有感染跡象及時采取相應的措施。

結 果

1.兩組患兒醫(yī)院感染率比較(見表1)

表1 兩組患兒醫(yī)院感染率比較

2.醫(yī)院感染不同危險級別感染率比較(見表2)參照觀察組患兒醫(yī)院感染危險程度分級標準，將對照組患兒病例回顧性調查后分級，對比兩組不同危險程度分級醫(yī)院感染發(fā)生情況。

3.兩組患兒不同部位感染率比較 (見表3)(有部分感染病例存在有兩個及兩個以上部位的感染。

討 論

血液病患兒醫(yī)院感染危險因素較多，主要包括:①原發(fā)病因素。②診療因素。各種侵入性操作，激素和免疫抑制劑、抗菌素的使用［5］;住院時間相對較長(最長25d，平均12d)等。③環(huán)境因素?；純耗挲g小，陪護多，探視制度難以落實;病房床距小、同病種不能分開，空氣中各種病原體高度集中［1］;地面、家具的清潔、消毒依賴于衛(wèi)生保潔人員，存在不及時、不規(guī)范等現象。④護理人力相對不足。根據現行護理人力資源配備標準，兒科血液病房護理人員的配置跟普通病房相同，而兒科血液病房除完成普通病房的日常工作外，所有患兒不同程度的需采取保護性隔離措施，增加了護理工作量，存在護理人力相對不足的現象，致使各種保護性隔離措施難以落實到位。

由于兒科血液病房諸多醫(yī)院感染易發(fā)因素，醫(yī)院感染防控任務繁重，而防控工作不到位，導致患兒發(fā)生感染，不但嚴重影響疾病的治療，還形成惡性循環(huán)，進一步加大患兒醫(yī)院感染防控的艱巨性。但兒科血液病房每個患兒的易感程度并非一樣，廣而泛之加大護理防控措施在當前護理人力資源相對不足不但不現實也存在較大的資源浪費。針對此點，我院兒科血液病房從2010年起對所有患兒采取分級預防，針對醫(yī)院感染不同危險程度分別給予分級預防護理措施，取得了較好的效果:觀察組較對照組醫(yī)院感染發(fā)生率下降了5.70%;對比兩組患兒不同醫(yī)院感染危險程度分級感染率發(fā)生情況，觀察組高、中、低危級別患兒醫(yī)院感染發(fā)生率均低于對照組，而高、中危級別患兒醫(yī)院感染發(fā)生率下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義，這說明分級預防護理措施從整體上看，科學有效，達到了降低兒科血液病房醫(yī)院感染發(fā)生率的效果。

分級預防在降低兒科血液病房醫(yī)院感染發(fā)生有效的原因在于針對血液病患兒易感危險程度與相關因素，有效的實施了三級護理干預，該方法有效性主要表現在:①最大限度的利用護理資源。針對易感因素危險程度實施分級干預控制，使專職人員把有限精力集中在高危人群醫(yī)院感染的預防控制上，減少了工作的盲目性，在科室人員沒有增加、患兒有所增加的情況下，最大限度的利用護理資源，收到了事半功倍的效果。②分級預防分級標準制定科學:將患兒醫(yī)院感染危險程度分級標準確定為患兒血液中正常形態(tài)的中性粒細胞數、是否應用激素和免疫抑制劑。中性粒細胞具有吞噬作用、趨化作用和殺菌作用，在機體感染中起重要的防御作用，研究證明患兒感染發(fā)生率和程度和粒細胞的數量呈正相關［4］;血液患兒在接受激素、化療藥物、其他免疫抑制劑時，不同程度的影響了機體的免疫機能。③分級護理措施有針對性，落實到位。對低度易感患兒，主要在對病人進行評估后，強化預防感染知識的宣教以及檢查、督促各種措施的實行;對于中度易感的患兒，除強化宣教之外，應給患兒執(zhí)行或協(xié)助執(zhí)行各種措施。每個時間段應完成的措施均要按時落實。而對于高度易感的患兒，嚴格執(zhí)行各項預防護理措施。從表3結果看，觀察組下呼吸道、胃腸道、口腔、泌尿系、皮膚軟組織等不同部位感染發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明強化易感部位的觀察，針對性采取分級預防護理措施，也取得了明顯效果，達到了有效防控易感部位醫(yī)院感染發(fā)生的效果。

除此之外，筆者還認為，對兒科血液患兒實行分級預防護理，可結合護理人員的分層次使用，及根據易感的高低程度由不同級別的責任護士負責管理，更有利于病情的觀察和各項措施的準確實施，有利于醫(yī)院感染的控制。

表2 醫(yī)院感染不同危險級別感染率比較

1 李莎莎，孫愛華，杜欣，等.血液病房醫(yī)院感染的發(fā)生及處理［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32(11):1235 －1236.

2 王海雁，孫金芳.兒科病房開展整體護理體會［J］.家庭護士，2007，5(9):75 －76.

3 羅潔明，任麗琴，舒蘭.兒科血液病房醫(yī)院感染的臨床分析及預防和護理［J］.護理實踐與研究，2008，5(10):54－55.

4 呂莎，王天有，楊園園.層流病房對急性白血病患兒骨髓抑制期保護作用的分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2010，15(5):222－224.

5 孫曉敏，范旭暢，王興絨.“分級預防法”用于預防惡性血液病病人醫(yī)院感染的效果評價.護理研究，2011，25(13):1177－1178.

表3 兩組患兒不同部位感染率比較感染例數(%)