經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折52例分析

彭亦良,楊渝勇,王劍嵐,申文瀚,任林海

(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院骨科 400061)

隨著我國步入人口老齡化社會(huì),胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的發(fā)病率越來越高,臨床以劇烈腰背痛,喪失勞動(dòng)能力與生活自理能力為特征,使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,甚至可大大縮短患者的壽命。傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等,不僅治療效果差,難以緩解疼痛,還極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣疏松,形成惡性循環(huán),而開放性的手術(shù)治療也因患者骨質(zhì)條件和全身情況差而受到限制。近年來,經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)被廣泛地用于臨床,已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法[1]?，F(xiàn)將本院2008年3月至2010年12月開展的PVP治療52例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效進(jìn)行回顧性分析,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者中,男13例,女39例;年齡最小者61歲,最大者82歲,平均 74.6歲;受傷或出現(xiàn)疼痛后至進(jìn)行手術(shù)的間隔時(shí)間為1 d至2個(gè)月。經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)病變椎體共 67例,其中 T7椎體 1例、T8椎體1例、T9椎體 2例、T10椎體3例、T11椎體 8例、T12椎體21例、L1椎體 16例、L2椎體13例、L3椎體2例。單個(gè)椎體壓縮性骨折43例,2個(gè)椎體壓縮性骨折9例;所有患者均表現(xiàn)為頑固性腰背疼痛,腰部活動(dòng)明顯受限,翻身和起床困難,但無脊髓和神經(jīng)損傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片和心電圖。所有病例術(shù)前均常規(guī)作胸腰椎X線正側(cè)位片、CT以及MRI檢查,了解病變椎體后壁的完整性以及椎弓根的位置、大小。CR片提示所有患者均存在不同程度骨質(zhì)疏松(圖1),CT片提示病變椎體后壁基本完整,椎體壓縮程度均小于70%(圖2)。

圖1 術(shù)前X線側(cè)位片

圖2 術(shù)前 MRI片

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位,腹部懸空,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。C型臂X光機(jī)透視確定病椎及椎弓根位置,并在體表作標(biāo)記。腰椎采用經(jīng)椎弓根入路,胸椎經(jīng)椎弓根或者經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)間隙入路。利多卡因局部麻醉后,采用蘇州愛得公司一次性經(jīng)皮椎體成形術(shù)工具包,含顯影劑硫酸鋇的PMMA骨水泥(天津合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn))調(diào)配前放入4℃冰箱內(nèi)24 h,延長其固化時(shí)間。使用13G帶芯穿刺套針,在C臂X光機(jī)監(jiān)護(hù)下,沿椎弓根進(jìn)入傷椎,針尖抵至椎體前中1/3交界處,抽出針芯,置入工作套管,注入0.5 mL含鋇骨水泥,通過監(jiān)視器觀察有無滲漏和靜脈返流。C臂X光機(jī)證實(shí)穿刺針位置正確,無顯影劑外滲后,將骨水泥調(diào)至牙膏狀,注入2 mL專用推注桿內(nèi),在側(cè)位C臂X光機(jī)全程監(jiān)視下,將骨水泥緩慢注入椎體,一般從受傷體椎的兩側(cè)椎弓根同時(shí)注入骨水泥,少數(shù)情況下進(jìn)行單側(cè)注射,推注過程中需嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況,一旦有滲漏應(yīng)立即停止灌注。當(dāng)推注骨水泥感覺阻力較大或透視見骨水泥已滲透至椎體后緣時(shí)即停止,等2～3 min骨水泥進(jìn)一步固化后,將穿刺針來回旋轉(zhuǎn)數(shù)次,拔出穿刺針,穿刺點(diǎn)局部壓迫3～5 min后包扎。術(shù)畢觀察10 min后無不適,將患者送返病房。本組患者45例椎體行雙側(cè)椎弓根注射,22例椎體行單側(cè)椎弓根注射。每個(gè)椎體骨水泥注入量為1.6～7.5 mL,平均4.9 mL。手術(shù)時(shí)間為36～95 min,平均51 min。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者繼續(xù)臥硬板床休息,攝X線正側(cè)位片及CT掃描,檢查骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況。心電監(jiān)護(hù)12～48 h,預(yù)防性使用抗菌藥物2～3 d,術(shù)后第2～5天根據(jù)患者情況,指導(dǎo)患者坐起及下床活動(dòng),進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 療效判斷 分別在手術(shù)前后應(yīng)用10分視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS),對(duì)所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后3 d進(jìn)行疼痛視覺類比評(píng)分。0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛。同時(shí)測(cè)量傷椎手術(shù)前后椎體前緣高度和后凸Cobb角的改變情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,各組數(shù)據(jù)資料均以±s表示,采用t檢驗(yàn)分析,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 52例患者的67個(gè)受傷椎體均一次性順利地完成了穿刺,術(shù)中岀血2～10 mL,平均約5 mL。手術(shù)過程中無一例患者出現(xiàn)血壓下降,未發(fā)生肺血管栓塞。術(shù)后第2天X線片檢查提示,骨水泥在椎體內(nèi)主要分布在椎體中部或前部,兩側(cè)進(jìn)針者骨水泥彌散情況明顯好于單側(cè)進(jìn)針者(圖3、5)。有4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏(1例前側(cè),2例外側(cè)和1例后側(cè),圖4),但未引起明顯的臨床癥狀。52例患者術(shù)后癥狀均明顯緩解,腰背部疼痛在術(shù)后4～48 h消失或明顯減輕,術(shù)前VAS評(píng)分平均(7.93±1.48)分,術(shù)后平均(2.49±1.16)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?；颊咝g(shù)后1～7 d內(nèi)下床活動(dòng)。住院天數(shù)為5～15 d,平均7 d。本組患者術(shù)前傷椎前緣高度平均(22.8±3.4)mm,術(shù)后平均(29.1±3.2)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前傷椎后凸Cobb角平均(6.6±2.1)°,術(shù)后平均(5.2±2.4)°,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。52例患者均獲得隨訪,時(shí)間3～13個(gè)月,平均5.2個(gè)月,沒有發(fā)現(xiàn)椎體進(jìn)一步壓縮或變形。

2.2 臨床療效觀察 療效判斷按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[2],完全緩解(CR)45例,部分緩解(PR)4例,輕微緩解(M R)3例,無緩解(NR)1例。本組 CR率 86.5%,PR率 7.7%,有效率為94.2%。隨訪期間所有患者疼痛無反復(fù)。

2.3 并發(fā)癥 住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,有2例患者術(shù)后第3～4天出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)調(diào)整治療方案后恢復(fù)正常;3例患者術(shù)后出現(xiàn)便秘,給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);1例患者出院后4個(gè)月因心臟病突發(fā)死亡。

圖3 術(shù)后X線正位片

圖4 術(shù)后X線側(cè)位片

圖5 術(shù)后CT片

3 討 論

對(duì)于骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折的治療,傳統(tǒng)方法主要包括臥床休息,口服非甾體藥物鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松藥物,腰部墊軟枕,腰背肌功能鍛煉治療等,不僅效果差,而且治療時(shí)間長,患者需長期臥床[3]。臨床實(shí)踐證實(shí),長期臥床會(huì)導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失,加速骨質(zhì)疏松的進(jìn)展,常引起駝背及頑固的腰背部疼痛,且容易引發(fā)肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥。開放手術(shù)雖然能夠改善胸腰椎壓縮性骨折引起的疼痛和畸形,但常因患者年齡大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和全身情況差而受到限制[4]。

由于PVP創(chuàng)傷小、止痛效果好而且迅速,加上PVP無須內(nèi)固定,至少保留了上下兩運(yùn)動(dòng)節(jié)段,更加符合生理要求,而且同樣可以達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的,現(xiàn)已成為脊柱微創(chuàng)介入治療的熱點(diǎn)[5]。盡管PVP已取得滿意的治療結(jié)果,但仍存在下面一些問題:(1)PVP雖然能緩解疼痛,穩(wěn)定受傷椎體,卻難以恢復(fù)壓縮椎體高度,不能糾正脊柱后凸畸形;(2)殘留物影響功能,存有疼痛;(3)因向壓縮椎體內(nèi)注入骨水泥需要較大壓力,易引起骨水泥滲漏等問題[6]。

骨水泥滲漏是PVP手術(shù)最主要的并發(fā)癥,骨水泥可以向各個(gè)方向發(fā)生滲漏,如椎旁靜脈、椎管、神經(jīng)根管及椎體前緣等,尤其是椎管內(nèi)滲漏,一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓,最嚴(yán)重的是骨水泥進(jìn)入靜脈回流引起肺栓塞,嚴(yán)重病例可以導(dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道,PVP手術(shù)骨水泥滲漏的發(fā)生率為1%～6%,大多數(shù)不產(chǎn)生嚴(yán)重臨床后果。盡管如此,為了防止骨水泥滲漏引起嚴(yán)重并發(fā)癥,作者的體會(huì)是,開展PVP手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,椎體后壁嚴(yán)重破壞者不宜行PVP術(shù);(2)為了避免穿刺針誤入椎管或椎間孔,必須在正位透視下穿刺,針尖不超過椎弓根內(nèi)緣,側(cè)位透視下,不超過椎弓根下緣;(3)經(jīng)椎弓根穿刺不能反復(fù)進(jìn)行,盡量爭取一次成功,因?yàn)槎鄠€(gè)針道可增加骨水泥滲漏的危險(xiǎn)性;(4)充分掌握骨水泥的固化程度,要等骨水泥呈牙膏樣,牽拉后出現(xiàn)黏稠絲狀時(shí)再進(jìn)行注射;(5)推注骨水泥時(shí)一定要在側(cè)位C臂X光機(jī)監(jiān)視下操作,若發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止注射;(6)為了降低肺部栓塞的危險(xiǎn)性,一般不宜同時(shí)對(duì)3個(gè)以上的椎體一次性進(jìn)行手術(shù);(7)術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓,注意觀察患者有無呼吸困難,如果患者出現(xiàn)呼吸困難,則可能為骨水泥滲漏隨靜脈回流形成肺栓塞,應(yīng)立即進(jìn)行搶救;(8)術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者的下肢感覺和運(yùn)動(dòng),一旦出現(xiàn)骨水泥外滲壓迫脊髓和神經(jīng),則需要急診開放手術(shù)減壓,以免發(fā)生嚴(yán)重的后果。

關(guān)于PVP手術(shù)止痛的機(jī)制,至今尚未完全明了,對(duì)PVP手術(shù)的止痛原理,目前較為一致的看法是,骨水泥使骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)微骨折得到固定,增加了椎體的穩(wěn)定性;此外,骨水泥聚合反應(yīng)放熱與毒性作用破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢,改變了椎體內(nèi)的微環(huán)境,降低了疼痛的敏感性[7-9]。還有一種觀點(diǎn)是,椎體骨內(nèi)壓增高是導(dǎo)致疼痛的一個(gè)可能原因的設(shè)想,PVP術(shù)時(shí)穿刺針刺入椎體后,使骨內(nèi)壓下降,從而緩解了疼痛,支持這一設(shè)想的證據(jù)是,不少的臨床研究證實(shí),PVP的止痛效果與PMM A的注射劑量不呈正相關(guān),一些椎體骨水泥推注量很少,但疼痛緩解效果卻相當(dāng)好[2],本組的臨床觀察結(jié)果也支持這一設(shè)想,但最終確認(rèn)尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

為了防止骨水泥滲漏,除了盡可能做到穿刺一次成功外,骨水泥的推注時(shí)機(jī)也很關(guān)鍵,本研究的體會(huì)是,調(diào)配骨水泥后4～4.5 min時(shí)推注效果最好。從本組患者術(shù)后復(fù)查的X線片來看,傷椎兩側(cè)進(jìn)針者,骨水泥彌散情況明顯好于單側(cè)進(jìn)針者。盡管有研究報(bào)道,老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者腰背部疼痛的緩解與傷椎內(nèi)注入的骨水泥量之間沒有明顯的相關(guān)性,但本文認(rèn)為,如果患者的病情允許,應(yīng)盡可能采用兩側(cè)進(jìn)針,不僅有利于緩解患者的疼痛,更有利于增強(qiáng)傷椎的力學(xué)穩(wěn)定。

總之,PVP是一種安全有效的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方法,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),具有理想的止痛效果,可以減少臥床時(shí)間,減輕患者的痛苦,為患者重返工作崗位創(chuàng)造了條件,為老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的治療開辟了一條全新的途徑。PVP術(shù)后患者能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解腰背疼痛癥狀,恢復(fù)部分日常生活的能力,而且具有住院時(shí)間短、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床廣泛推廣應(yīng)用[10-14]。

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