右美托咪定與曲馬多預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)作用的比較

徐 偉,夏 瑞,鄭吉衛(wèi),王 娟,吳 芳,朱 瓊,李荷純

(長江大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 434000)

右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效、高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,兼有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,對血流動力學(xué)的影響可以預(yù)見,無呼吸抑制作用,目前被推薦為重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜的首選藥[1]。目前國外已有研究顯示右美托咪定有抑制寒戰(zhàn)的作用[2-7]。該藥2009年6月在我國批準(zhǔn)上市,國內(nèi)尚未見右美托咪定用于預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的研究報道。

本研究觀察右美托咪定預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的作用,并與曲馬多比較,以評價1 μ g/kg右美托咪定預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的臨床效果和安全性。研究時間為于2009年9月至2010年8月。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期下肢手術(shù)腰麻患者180例,隨機(jī)分為右美托咪定1 μ g/kg(D組)、曲馬多 1 mg/kg(T組)和生理鹽水10 mL(C組),每組60例。選擇標(biāo)準(zhǔn):無肝腎疾病,無冠心病,無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;排除因手術(shù)操作、大失血、體位調(diào)節(jié)對循環(huán)產(chǎn)生顯著干擾的患者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法 3組患者均無麻醉前用藥,入手術(shù)室后面罩給氧,監(jiān)測生命體征,開放靜脈通道。手術(shù)室溫度(22±1.0)℃。腰麻開始前 10 min,D組給予 1 μ g/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248,產(chǎn)品批號:09061732),T組給予1 mg/kg曲馬多(德國格蘭泰有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號:H20050108,精神藥品進(jìn)口準(zhǔn)許證號:TPI20071107,產(chǎn)品批號:705M),均稀釋至 10 mL,C組給予生理鹽水10 mL,3組均使用靜脈微量注射泵1 mL/min恒速輸注,10 min輸注完成。同時輸注500 mL乳酸鈉林格注射液,術(shù)中所有輸注液體均未加溫。給藥結(jié)束后使用益心達(dá)腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包,取側(cè)臥位于L3～4間隙穿刺,成功后蛛網(wǎng)膜下腔緩慢給予0.75%鹽酸羅哌卡因(瑞士阿斯利康公司,進(jìn)口藥品注冊證號:H20020253,產(chǎn)品批號:LG 1976)2.5～3.0 mL,以針刺皮膚測試麻醉平面,3組患者麻醉平面上界均在T10以下。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 參照Wrench等[8]寒戰(zhàn)分級:0級為無寒戰(zhàn);1級為豎毛或/和外周血管收縮或/和外周青紫,但無肌顫;2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫;4級為全身的肌顫。記錄3組患者寒戰(zhàn)評分和例數(shù);記錄3組患者給藥前、給藥結(jié)束時和給藥后30 min時平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度(SpO2)和惡心嘔吐和神志情況。

2 結(jié) 果

3組患者 ASA分級、性別、年齡、質(zhì)量、身高等一般情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.1 3組患者寒戰(zhàn)情況 與C組比較,D組和T組均顯著降低寒戰(zhàn)發(fā)生率(P＜0.05);D組預(yù)防寒戰(zhàn)的效果與T組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 不良反應(yīng) D組給藥結(jié)束時平均動脈壓顯著高于T組和C組(P＜0.05),心率顯著低于 T組和C組(P＜0.05),給藥后30 min時平均動脈壓、心率均顯著低于T組和C組(P＜0.05),見表3。3組患者呼吸頻率和SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。D組安靜入睡和嗜睡發(fā)生率顯著高于T組和C組(P＜0.05),見表4。D組有 2例(3.3%)惡心,無嘔吐。T組有5例(8.3%)出現(xiàn)惡心,其中4例(6.7%)出現(xiàn)嘔吐。C組有3例(5.0%)出現(xiàn)惡心、無嘔吐。D組惡心嘔吐率低于T組(P＜0.05),與C組相似(P＞0.05),見表5。

表2 3組患者寒戰(zhàn)情況比較(n)

表3 3組患者循環(huán)情況比較

表4 3組患者意識狀態(tài)比較(n)

表5 3組惡心嘔吐情況比較(n)

3 討 論

寒戰(zhàn)是腰麻的常見并發(fā)癥?；颊咔榫w緊張;腰麻后血管擴(kuò)張,體表散熱增加;皮膚消毒;術(shù)中失血;大量或快速輸注低溫液體、血液;手術(shù)室內(nèi)溫度過低;大量低溫液體沖洗或灌洗等因素在寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展中有相加或協(xié)同作用?；颊甙l(fā)生寒戰(zhàn)時可伴有緊張焦慮、心率增快、血壓升高,肌顫嚴(yán)重者可干擾心電圖、血壓等生命體征監(jiān)測,甚至影響手術(shù)操作的順利進(jìn)行;寒戰(zhàn)嚴(yán)重時肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致機(jī)體耗氧量迅速增加,對高齡、冠心病、心肺功能差的患者顯然是不利的。所以,有效的預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)對提高患者的安全性和舒適性均有重要意義。

目前國內(nèi)應(yīng)用曲馬多預(yù)防和治療腰麻和硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)[9]較多。曲馬多治療腰麻和硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)安全有效,但增加惡心嘔吐的發(fā)生率。

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑。在緩慢靜脈輸注右美托咪定時對α2-腎上腺素受體有選擇性作用,快速靜脈注射給藥或在較高劑量下緩慢靜脈輸注則對α1和α2-腎上腺素受體均有作用。

有研究顯示右美托咪定可抑制低體溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)[10-11],因此對手術(shù)室內(nèi)溫度過低、低溫灌洗、輸注大量低溫液體等因素降低患者體溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)有抑制作用。而右美托咪定抑制寒戰(zhàn)同時降低患者鼓室溫度[6],提示其抑制寒戰(zhàn)的機(jī)制不是穩(wěn)定患者的體溫而是提高寒戰(zhàn)的閾值。

5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)均對體溫的調(diào)節(jié)發(fā)揮了作用,中縫核和藍(lán)斑下屬痛覺的下行通路,而它們的NE和5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)有抑制寒戰(zhàn)的作用[12]。右美托咪定對藍(lán)斑區(qū)點(diǎn)燃的抑制作用和對神經(jīng)效應(yīng)器接頭NE釋放的抑制作用[1]可能是右美托咪定預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的機(jī)制之一。

哌替啶和曲馬多抑制寒戰(zhàn)的作用機(jī)制可能與其對腦內(nèi)α2A-腎上腺素受體的選擇性有關(guān)[13],右美托咪定對α2A-腎上腺素受體的作用也可能與其預(yù)防寒戰(zhàn)的作用密切相關(guān)。此外右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑區(qū)的α2A-腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用,α2C-腎上腺素受體激動也與右美托咪定的抗焦慮作用相關(guān)[1]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張情緒和恐懼心理,是其預(yù)防寒戰(zhàn)的另一作用機(jī)制。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用還使得超過半數(shù)的患者安靜入睡,少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡,盡管未觀察到呼吸頻率和氧飽和度的改變,而且有研究表明右美托咪定對自主呼吸沒有抑制作用,還能在維持鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力[1],對于肥胖、鼾癥等有上呼吸道梗阻風(fēng)險的患者仍需謹(jǐn)慎,防止患者入睡后出現(xiàn)上呼吸道梗阻導(dǎo)致缺氧。如合用其他對呼吸有抑制的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥則更需注意呼吸情況,防止缺氧。

右美托咪定輸注過程中部分患者會出現(xiàn)一過性血壓升高,這與右美托咪定在大劑量或快速輸注時激動α1-腎上腺素受體導(dǎo)致外周血管收縮有關(guān),減慢輸注速度或停止輸注后此作用迅速消失。本研究中患者僅在輸注過程中有輕度的一過性血壓升高,這與右美托咪定使用劑量較低,輸注速度較慢有關(guān)。低血壓和心動過緩也是右美托咪定較常見的不良反應(yīng),但是因其出現(xiàn)和程度均有可預(yù)見性,一般無嚴(yán)重不良影響。有研究顯示右美托咪定在硬膜外麻醉中減慢心率,阿托品使用量增加[7]。本研究中D組患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢,這主要與右美托咪定輸注結(jié)束后只表現(xiàn)出選擇性激動α2A-腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng),降低血漿去甲腎上腺素濃度,而不再激動α1-腎上腺素受體有關(guān),此外右美托咪定對交感神經(jīng)的抑制也可能與腰麻對交感神經(jīng)的抑制出現(xiàn)協(xié)同或相加作用而降低血壓,減慢心率。盡管本研究中未觀察到嚴(yán)重的低血壓和心動過緩的情況,但對于合并心肺功能不全、血容量不足、酸中毒等情況的患者是否會出現(xiàn)嚴(yán)重影響,尚需進(jìn)一步的研究。此外,本研究僅選擇了麻醉平面較低的患者作為研究對象,對于麻醉平面T10以上的患者尚未研究。腰麻麻醉平面較高時對交感神經(jīng)的抑制可引起明顯的血壓下降、心率減慢,此種作用是否會與右美托咪定引起的交感神經(jīng)的抑制出現(xiàn)協(xié)同或相加效應(yīng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓和心動過緩有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述,1 μ g/kg右美托咪定可有效預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn),效果與1 mg/kg曲馬多相當(dāng),不良反應(yīng)少,程度輕。

[1] 湯文喜,孫運(yùn)波.右美托咪定:值得期待的重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜藥[J].中國新藥與臨床雜志,2008,27(4):296-299.

[2] Bicer C,Esmaoglu A,Akin A.Dexmedetomidine and meperidine prevent post-anaesthetic shivering[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(2):149-153.

[3] Salgado PF,Sabbag AT,Silva PC,et al.Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75%ropivacaine in epidural anesthesia[J].Rev Assoc Med Bras,2008,54(2):110-115.

[4] Blaine Easley R,Brady KM,Tobias JD.Dexmedetomidine for the treatment of postanesthesia shivering in children[J].Paediatr Anaesth,2007,17(4):341-346.

[5] Phan H,Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69.

[6] Elvan EG,Oc B,Uzun S,et al.Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(5):357-364.

[7] Coskuner I,Tekin M,Kati I,et al.Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(6):535-540.

[8] Wrench IJ,Singh P,Dennis AR,et al.The minimum effective doses of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaestheaia,1997,52(1):32-36.

[9] 耿從富.曲馬多預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(11):1264-1265.

[10]Sessler DI.Thermoregulatory defense mechanisms[J].Crit Care Med,2009,37(7):203-210.

[11]Lenhardt R,Orhan Sungur M,Komatsu R,et al.Suppression of shivering during hypothermia using a novel drug combination in healthy volunteers[J].Anesthesiology,2009,111(1):110-115.

[12]江偉航,程平瑞,黃政通.不同途徑曲馬多治療硬膜外阻滯并發(fā)寒顫的觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(9):1649-1650.

[13]Hocker J,Weber B,Tonner PH,et al.Meperidine,remifentanil and tramadol but not sufentanil interact with alpha(2)-adrenoceptors in alpha(2A)-,alpha(2B)-and alpha(2C)-adrenoceptor knock out mice brain[J].Eur J Pharmacol,2008,582(1):70-77.