重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑與單用順鉑胸腔注射治療惡性胸腔積液的比較

田 玲,項(xiàng) 穎

(重慶市腫瘤研究所腫瘤內(nèi)科 400030)

惡性腫瘤晚期常由于腫瘤的胸膜侵犯導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥引起毛細(xì)血管通透性增高,同時(shí)腫瘤細(xì)胞可以栓塞縱隔淋巴管造成淋巴液流體靜壓增加,淋巴回流障礙,發(fā)生惡性胸腔積液。目前,對(duì)惡性胸腔積液的治療常有胸膜腔內(nèi)注射化療藥物、生物制劑、胸膜硬化劑、中藥制劑等方法。但總的療效不盡如人意。p53基因的失活現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)與大多數(shù)腫瘤的發(fā)生及其耐藥有關(guān)。以重組復(fù)制缺陷型腺病毒 5型為載體的p53基因臨床治療藥物重組人p53腺病毒注射液,已經(jīng)用于腫瘤注射或靜脈滴注治療惡性腫瘤,取得了較好的效果[1]。本試驗(yàn)即觀察重組人p53腺病毒注射液胸膜腔注射治療的療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2010年4月在本科治療的患者共40例,均經(jīng)胸膜活檢或胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性胸腔積液。入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查基本正常;KPS評(píng)分大于60分;預(yù)計(jì)生存期至少3個(gè)月。隨機(jī)分為順鉑治療組及重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑組(均經(jīng)患者同意,并簽署知情同意書(shū))。其中順鉑組:男 13例,女7例,年齡41～70歲,平均 56.4歲。原發(fā)腫瘤來(lái)源:肺癌15例,乳腺癌2例,胃癌2例,原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌1例。重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑組:男11例,女9例,年齡39～73歲,平均 58.2歲。原發(fā)腫瘤來(lái)源:肺癌14例,乳腺癌3例,食管癌1例,骨肉瘤1例,胃癌1例。

表1 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]*

1.2 藥物 重組人p53腺病毒注射液由深圳市賽百諾基因技術(shù)有限公司生產(chǎn),主要成分為一種攜帶p53 cDNA的復(fù)制缺陷型腺病毒(rAd-p53),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S20040004,規(guī)格:1×1012VP/支,-20℃保存,室溫融化后使用。注射用順鉑由德州德藥制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)H20023236,規(guī)格:20 mg/支,遮光,密閉保存。

1.3 方法 重組人p53腺病毒注射液+順鉑組:盡可能抽盡胸腔積液,將重組人p53腺病毒注射液室溫靜置融化,4 mL生理鹽水稀釋,注入胸腔。囑患者變換體位使藥物與胸腔表面充分接觸。72 h后胸膜腔內(nèi)注入由生理鹽水40 mL稀釋的順鉑40 mg,同樣變換體位使藥物與胸膜腔充分接觸。每周注射1次,共4周。順鉑組則每周胸膜腔內(nèi)注入由生理鹽水40 mL稀釋的順鉑40 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià) B超測(cè)定胸腔積液量。胸腔積液量=284.75×(B超胸腔積液最大深度-3.2 cm)[2]。按 WHO標(biāo)準(zhǔn)分為,完全緩解(CR):胸腔積液完全吸收,至少維持4周;部分緩解(PR):胸腔積液減少50%以上,癥狀明顯改善,至少維持 4周不再抽液;穩(wěn)定(SD):胸腔積液減少 50%以下,增加未超過(guò)25%,癥狀無(wú)改善,4周以內(nèi)須再次抽液;進(jìn)展(PD):胸腔積液繼續(xù)產(chǎn)生,增加超過(guò)25%。CR、PR為有效。

2.2 療效觀察 重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑組:CR:2例(10%);PR:13例(65%);SD:4例(20%);PD:1例(5%)。有效率75%。單用順鉑組:CR:1例(5%);PR:9例(45%);SD:8例(40%);PD:2例(10%)。有效率50%。兩組有效率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96,P＜0.05),重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑組療效優(yōu)于單用順鉑組。

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)見(jiàn)表1。

3 討 論

野生型p53基因(wild type p53,wt-p53)為抑癌基因,具有致細(xì)胞周期阻滯、凋亡和細(xì)胞增殖生長(zhǎng)抑制的作用;而突變型p53基因(mutant type p53,mt-p53)失去對(duì)細(xì)胞增殖分化的抑制作用,促使細(xì)胞轉(zhuǎn)化及過(guò)度增殖,導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的腫瘤與wt-p53基因的突變、失活有關(guān)。wt-p53基因通過(guò)引起細(xì)胞 G0/G1期和 G2/M 期阻滯[3]、p53依賴(lài)的序列特異性反式激活(SST)途徑及非SST途徑引起細(xì)胞凋亡。p53基因突變可以刺激血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移,使腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的侵襲性,對(duì)化療及放療的敏感性下降,顯著降低放化療效果[4]。而利用重組腺病毒將外源性wt-p53基因?qū)肽[瘤細(xì)胞中則能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤生長(zhǎng)[5]。Lowe等[6-7]通過(guò)顯性癌基因轉(zhuǎn)化來(lái)自正常p53(+/+)或p53(-/-)轉(zhuǎn)基因鼠的纖維母細(xì)胞瘤,證明了wt-p53可以提高順鉑、依托泊苷、5-FU和放射線對(duì)癌細(xì)胞的細(xì)胞毒性。

研究發(fā)現(xiàn):給予重組人p53腺病毒注射液72 h后p53蛋白表達(dá)將達(dá)到高峰[8],故本文在重組人p53腺病毒注射液+順鉑組中給予重組人p53腺病毒注射液72 h后給予順鉑。本試驗(yàn)證明給予重組人p53腺病毒注射液后再給予順鉑,其有效率達(dá)75%,與單獨(dú)給予順鉑相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D′Orazi等[9]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞對(duì)Ad-p53的敏感性不同。正常細(xì)胞因DNA復(fù)制處于停滯狀態(tài),代謝率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腫瘤細(xì)胞;而對(duì)于代謝率較高的骨髓細(xì)胞及外周血細(xì)胞,因其表面缺乏柯薩奇腺病毒受體(CAR),故對(duì)Ad-p53的敏感性也大大低于腫瘤細(xì)胞。本組研究未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑組患者在致熱方面與順鉑組比較百分比增多,但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,發(fā)熱多為中度發(fā)熱,對(duì)癥處理后皆能緩解,未明顯影響患者的生活質(zhì)量。但運(yùn)用重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑后并非所有患者的惡性胸腔積液都能得到控制,作者考慮原因?yàn)?(1)腫瘤的異質(zhì)性;(2)腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的CAR隨著多次給藥而減少[10]。

[1] 戚曉東,楊之斌,韓德明,等.“今又生”治療晚期惡性腫瘤的療效觀察(附23例)[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2006,14(10):1295-1297.

[2] 申戈,宋三泰,楊威武,等.B超對(duì)判斷胸腔積液量的臨床價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2004,11(1):57-59.

[3] Ferreira CG,Tolis C,Giaccone G.P53 and chemosensitivity[J].Ann Oncol,1999,10:1011-1021.

[4] Roth JA,Nguyen D,Lawrence DD,et al.Retrovirus-mediated wild-type p53 gene transfer to tumors of patient with lung cancer[J].Nat Med,1996,2(9):985-991.

[5] Hoshino I,Matsubara H,Akutsu Y,et al.Role of histone deacetylase inhibitor in adenovirus-mediated p53 gene therapy in esophageal cancer[J].Anticancer Res,2008,28(2A):665-671.

[6] Lowe SW,Ruley HE,Jacks T,et al.P53-dependent apopotosis modulates the cytotoxicity of anticancer agents[J].Cell,1993,74(6):957-967.

[7] Lowe SW,Bodis S,Meclatchey A,et al.P53 status and efficacy of cancer therapy in vivo[J].Science,1994,266(5186):807-810.

[8] Balint E,Vousden KH.Actvation and activities of the p53 tumor suppressor protein[J].Bri J Cancer,2001,85(12):1813-1823.

[9] D′Orazi G,Marchetti A,Crescenzi M,et al.Exogenous wt-p53 protein is active in tansformed cells but not in their non-transformed counterparts:implications for cancer gene therapy without tumor targeting[J].J Gene Med,2000,2(1):11-21.

[10]Tango Y,Taki M,Shirakiya Y,et al.Late resistance to adenoviral p53-mediated apoptosis caused by decreased expression of coxsackie-adenovirus receptor in human lung cancer cells[J].Cancer Sci,2004,95(5):459-463.