尺骨鷹嘴截骨入路3種內(nèi)固定法治療肱骨髁間骨折療效比較

仇繼任,陸茂德,葛順杰,李郁享,羅坤烈

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院骨科 535000)

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴重損傷,骨折常為粉碎性,移位明顯,關(guān)節(jié)面完整性受破壞,復(fù)位及固定困難,易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。近年來多趨向于對其及早切開復(fù)位行內(nèi)固定,術(shù)后早期進行積極的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉[1]。傳統(tǒng)的單純克氏針固定,因內(nèi)固定強度難以保證而不能早期鍛煉,從而影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù),目前臨床常用的內(nèi)固定方法為單鋼板螺釘、“Y”形鋼板及雙髁塑形鋼板固定3種[2-3],目前對這3種方法術(shù)后綜合功能評定,臨床報道尚少。本文將探討經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨及上述3種內(nèi)固定方法治療肱骨髁間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用非隨機對照研究方法,選取2005年7月至2009年6月在本院就醫(yī)的肱骨髁間C型骨折患者153例,其中開放骨折34例,皮膚挫傷17例,多發(fā)傷 29例,合并原發(fā)性尺神經(jīng)損傷19例。致傷原因:交通傷82例,高處墜落傷27例,摔傷47例。根據(jù)選用的內(nèi)固定方法分為單鋼板螺釘固定組(A組,n=45)、“Y”形鋼板固定組(B組,n=68)及雙髁塑形鋼板固定組(C組,n=40)。納入標準:(1)肱骨髁間骨折的成年患者;(2)按Müller的 AO/ASIF分類,屬于 C3型。排除標準:(1)傷口發(fā)生感染的開放性骨折;(2)合并有尺橈骨骨折、肱骨干骨折、鷹嘴骨折或橈骨小頭骨折患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨入路的手術(shù)方法[4]:仰臥屈肘胸前位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上氣囊止血帶。肘后正中切口,長13～15 cm,向兩側(cè)游離至肱骨內(nèi)、外上髁。于尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng),橡皮條牽引保護,沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離,遠端至尺骨鷹嘴,沿截骨線切開骨膜,用骨鑿在距鷹嘴尖2.5～3.0 cm處自尺骨背側(cè)向掌側(cè)斜行截骨,截骨線應(yīng)位于鷹嘴尖、肱三頭肌肌腱附著點近端的關(guān)節(jié)外緣,截骨動作要輕巧,防止截骨線進入關(guān)節(jié)。截骨時可先沿截骨線四周鑿斷骨皮質(zhì),再將截骨塊掀起、離斷中部松質(zhì)骨。于尺骨鷹嘴兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,翻轉(zhuǎn)鷹嘴并向近端解剖分離,充分顯露骨折端,根據(jù)骨折情況整復(fù)骨折并分別選用單鋼板螺釘、“Y”形鋼板及雙髁塑形鋼板內(nèi)固定。術(shù)后三角巾懸吊固定或900位石膏托固定,3～7 d開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 療效評價指標 以尺骨近端鷹嘴截骨部的局限性腫脹、壓痛、持續(xù)性功能活動后骨塊移位情況及X線片截骨處骨折愈合情況作為評價指標。根據(jù)Cassebaum標準評價三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,以肘關(guān)節(jié)伸直為0°作參考,(1)優(yōu):伸直丟失小于 15°及屈曲大于130°且無疼痛及功能障礙;(2)良:伸直丟失小于30°及屈曲大于120°,輕微疼痛及輕度功能障礙;(3)中:伸直丟失小于 40°及屈曲大于 90°,活動時疼痛及中度功能障礙;(4)差:伸直丟失小于40°及屈曲大于90°,經(jīng)常疼痛及嚴重功能障礙。評估術(shù)后肱骨髁間骨折內(nèi)固定失敗率按Sodergard判斷標準:內(nèi)固定物(鋼板或螺釘)松動或斷裂致骨折出現(xiàn)再移位大于等于5 mm時,則為內(nèi)固定失敗。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用±s表示,成組設(shè)計資料的兩均數(shù)比較用t檢驗,總體方差不齊時用校正t檢驗,多組間均數(shù)比較用方差分析(ANOVA);計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例資料比較 153例患者獲得9～18個月隨訪(平均12個月),其中A組45例,B組68例及 C組 40例,各組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義,見表 1。

表1 三組基線資料比較(±s)

表1 三組基線資料比較(±s)

項目 A組(n=45)B組(n=68)C組(n=40) P年齡(歲) 43.5±7.3 42.6±9.3 44.6±6.5 0.507男性[n(%)] 30(66.7) 44(64.7) 26(65.0) 0.826受傷至手術(shù)的時間(d) 3.3±1.4 3.1±2.1 3.5±1.2 0.603手術(shù)時間(h) 2.0±0.5 2.1±0.7 1.9±0.8 0.438住院時間(d) 16.5±1.8 15.8±2.0 17.1±1.0 0.086

表2 三組療效評價結(jié)果比較

圖1 單鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖2 Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖3 雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

2.2 療效評價結(jié)果 骨折平均愈合時間三者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);B、C組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯較A組好,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組內(nèi)固定失敗率明顯較A、B組低,B組明顯較 A組低,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表2。所有患者無一例發(fā)生切口皮膚壞死和深部感染,患肢手握力均正常。3種內(nèi)固定法術(shù)后 X線片,見圖1～3。

3 討 論

肱骨髁間骨折屬復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多為粉碎性,移位明顯,關(guān)節(jié)面完整性受破壞,手法整復(fù)等非手術(shù)治療難以達到滿意對位,肘關(guān)節(jié)長時間固定容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)活動。一般手術(shù)治療容易增加損傷或固定不穩(wěn)定,而長期制動易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、潛在感染或骨不連等并發(fā)癥。經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)截骨入路是目前治療肱骨髁間骨折的主要方法之一[5],該手術(shù)方法具有手術(shù)顯露充分及便于術(shù)后功能鍛煉等優(yōu)點,但截骨線需要經(jīng)過關(guān)節(jié),其并發(fā)癥發(fā)生率最多可達30%[6]。本研究采用經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨入路治療153例肱骨髁間骨折患者,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率約80%。經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨與垂直于縱軸的平面截骨,保持了鷹嘴關(guān)節(jié)面的完整性,可避免了術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整和關(guān)節(jié)屈度的改變,且斜行截骨加大了截骨面積,增加了截骨面的穩(wěn)定性,與以增加面積為目的的“V”形關(guān)節(jié)內(nèi)截骨相比,操作更加簡單。經(jīng)生物力學研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)外斜行截骨在不侵襲關(guān)節(jié)面的同時具有良好的力學穩(wěn)定性[7]。

肱骨遠端骨折內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的病理特點、局部生物力學特點及損傷機制而定[8]。目前臨床常用的內(nèi)固定方法多為單鋼板螺釘、“Y”形鋼板及雙髁塑形鋼板。不同的內(nèi)固定方法有其優(yōu)缺點?？耸厢槂?nèi)固定雖然手術(shù)方法簡單、價格便宜,但容易松動和移位,固定不牢固,目前多已不采用此方法。單鋼板螺釘方法手術(shù)創(chuàng)傷較小,可以避免過多的軟組織損傷,但也只能對一側(cè)柱固定,固定仍欠牢固,未能完全滿足患者進行早期功能鍛煉的需要。“Y”形鋼板符合肱骨遠端的解剖結(jié)構(gòu),抗前后應(yīng)力和抗扭轉(zhuǎn)強度均較強,手術(shù)創(chuàng)傷減小,費用低,但對內(nèi)外上髁的固定相對較差,且固定物的擺放精度要求較高。近年來國內(nèi)外學者提出肱骨遠端的雙柱理論[9-10],即肱骨遠端在冠狀面為三角形,前方的冠狀窩和后方的鷹嘴窩占據(jù)中央?yún)^(qū)域的大部分,兩側(cè)內(nèi)、外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱,認為肱骨遠端的合理固定不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié),還要恢復(fù)內(nèi)、外側(cè)雙柱的完整性。而雙鋼板固定符合肱骨遠端雙柱結(jié)構(gòu),內(nèi)外側(cè)鋼板相互垂直,具有最強大的強度和抗疲勞作用,固定牢靠,可有效的滿足早期功能鍛煉的要求,但手術(shù)及材料費用相對較高,且創(chuàng)面大、技術(shù)難度高。本研究結(jié)果顯示“Y”形鋼板固定組和雙髁塑形鋼板固定組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯較單鋼板螺釘固定組好,雙髁塑形鋼板固定組內(nèi)固定失敗率明顯比單鋼板螺釘固定組和“Y”形鋼板固定組低,表明雙髁塑形鋼板固定治療肱骨髁間骨折比單鋼板螺釘固定及“Y”形鋼板固定要堅強、可靠。從生物力學上講,接骨板螺釘固定比穿針固定更堅強,接骨板位置擺放的精確性是良好固定的關(guān)鍵,雙鋼板在兩個平面上呈90°方向固定,其剛度或抗疲勞作用好[11]。本研究納入的病例為C3型骨折,骨折粉碎嚴重,移位明顯,因此,使用雙髁塑形鋼板固定,可提供足夠的穩(wěn)定性,以進行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨入路,應(yīng)注意保護尺神經(jīng),必要時可做尺神經(jīng)前移。本研究中,對C3型粉碎性骨折的處理,由于需要暴露的創(chuàng)面較大,尚需注意保護橈神經(jīng)。對于早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉,由于單鋼板未能提供足夠固定,功能恢復(fù)鍛煉應(yīng)該慎重。而“Y”形鋼板及雙髁塑形鋼板,可進行早期功能恢復(fù)鍛煉,采取早期的連續(xù)被動活動鍛煉,可有效抑制關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng),防止關(guān)節(jié)粘連,促進關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù),但應(yīng)避免強行被動的肘關(guān)節(jié)屈伸。

對于肱骨髁間骨折,應(yīng)根據(jù)術(shù)中骨折的粉碎程度和骨折塊的大小等具體情況選擇內(nèi)固定方法,但總的原則應(yīng)在術(shù)中達到即刻堅強、穩(wěn)定的固定,以利于術(shù)后早期功能鍛煉,降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和加快肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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