加味補中益氣湯對呼吸機相關(guān)肺炎患者預(yù)后影響的臨床研究

寇蘭俊 劉清泉 江其敏 郭 楠 張濱斌 梁滕霄 賈 寧

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京100700）

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是一種醫(yī)源性臨床病理綜合癥，是施行人工通氣治療48h后并發(fā)的醫(yī)院獲得性肺炎。VAP為危重病房機械通氣治療中一種常見的嚴重并發(fā)癥，是影響呼吸衰竭患者生存的重要因素?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成脫機困難，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。采取有效措施降低病死率尤為重要。筆者在綜合治療基礎(chǔ)上加用扶正補虛之加味補中益氣湯治療VAP，以觀察其對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2009年1月-2009年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院ICU因手術(shù)或心、腦、肺等疾病導(dǎo)致呼吸衰竭需經(jīng)氣管插管呼吸機支持治療，符合VAP診斷標(biāo)準［1］的患者45例，使用氣管插管或氣管切開行機械通氣 （MV）48h后胸部X線檢查顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，查體肺部可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：白細胞超過1萬/L，體溫（T）37.5℃以上，呼吸道有膿性分泌物,從支氣管分泌物中分離出病原菌；排除腫瘤晚期、各種疾病的終末期、心肺復(fù)蘇后72h死亡者以及治療過程中家屬放棄治療者。隨機分為兩組。治療組30例，男性20例，女性10 例；年齡 46～79 歲，平均（68.37±10.18）歲；APACHEⅡ評分（22.80±5.33）分。對照組15例，男性10例，女性5例； 年齡43～80歲， 平均 （69.93±10.08） 歲；APACHEⅡ評分（24.20±4.97）分。 治療前兩組 T、中性粒細胞計數(shù)百分比（N%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）異常例數(shù)見表1。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果共檢出9種：銅綠假單胞菌16例次、陰溝腸桿菌7例次、肺炎克雷伯菌5例次、白假絲酵母菌6例次、耐藥金黃色葡萄球菌3次、醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動桿菌3例次、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌各2例次）共46例次，因痰培養(yǎng)結(jié)果為病例選擇后結(jié)果，未作分組統(tǒng)計。

表1 兩組治療前T、N%、CRP異常例數(shù)比較 （n）

1.2 治療方法對照組應(yīng)用一次性呼吸管路，每7天更換1次。使用開放式一次性吸痰管吸痰，根據(jù)需要隨時吸痰?；颊吆粑С帜Ｊ讲幌?，調(diào)節(jié)潮氣量（VT）保證動脈血二氧化碳分壓在正常范圍（35～45mmHg），調(diào)節(jié)呼氣末正壓保證吸入氣氧濃度＜60%時，動脈血氧分壓>60mmHg。醫(yī)護人員查房及操作前嚴格洗手，常規(guī)應(yīng)用制酸劑及營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗生素等綜合治療。治療組在上述綜合治療的基礎(chǔ)上予加味補中益氣湯濃煎劑（生黃芪 30g，人參 10g，當(dāng)歸 15g，炒白術(shù) 15g，炙甘草 6g，陳皮 10g，升麻 6g，柴胡 6g，黃芩 15g，連翹30g，炒薏苡仁30g，白芷10g。痰多黃黏者加天竺黃10g。由本院藥劑科煎制）早晚各100mL鼻飼。服藥時間為自人工氣道建立后的28d內(nèi)；對早脫機的患者給藥至脫機后1周。28d內(nèi)未見療效者視為無效。

1.3 觀察方法每日進行經(jīng)氣管插管一次性吸痰管吸痰液的微生物鑒定及藥物的敏感性實驗1次，白細胞總數(shù)及分類、CRP檢測每日1次，胸部X線檢查，每周1次，特殊情況隨時加作。觀察脫機時間，從而計算7d、14d脫機率及28d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 x2檢驗及 t檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組7d、14d脫機率及28d死亡率比較見表1。結(jié)果示治療組7d脫機率高于對照組，死亡率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組14d脫機率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組7d、14d脫機率及28d死亡率比較 n（%）

2.2 兩組T、N%、CRP恢復(fù)正常時間比較見表3。結(jié)果表明治療組T、N%、CRP恢復(fù)正常短于對照組 （P＜0.05）。

表3 兩組T、N%、CRP恢復(fù)正常時間比較 （d，±s）

表3 兩組T、N%、CRP恢復(fù)正常時間比較 （d，±s）

N% CRP治療組對照組組別 n 30 15 T 4.85±2.03△ 5.04±2.98△ 5.98±3.65△9.64±5.28 10.23±5.98 12.29±6.01

3 討 論

VAP是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行MV治療48h或拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，為MV的常見并發(fā)癥，因其為院內(nèi)感染，耐藥的比率大而難治，最終導(dǎo)致脫機困難，甚至高死亡率［2］。

本觀察中，患者的發(fā)病均因機體其他臟器病變傷及肺氣，或因外傷手術(shù)等耗氣、傷津、失血，使肺絡(luò)失養(yǎng)，肺氣受損，肺衛(wèi)失固，外邪侵襲，最終肺失宣肅，聚液成痰，出現(xiàn)“肺衰”，根本病機在于肺氣受損，宗氣不足，不能行呼吸，助心脈運行而危及生命。補宗氣、行呼吸是求本之治；宗氣充沛，賴于肺脾二臟。補中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，由李氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定，創(chuàng)“甘溫除大熱”之先河。該方由黃芪、人參、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡組成，方中黃芪益氣為君，人參大補元氣，補肺健脾為臣，白術(shù)健脾，當(dāng)歸理血，陳皮理氣，炙甘草以助參芪補氣均為佐藥；升麻，柴胡舉升清陽為引使藥。該方有明顯的提高人體免疫力的作用［3］。加味補中益氣湯是在補中益氣湯的基礎(chǔ)上加黃芩、連翹以清肺解毒，配合白芷、炒薏苡仁加強燥濕化痰的作用，全方具有益肺扶正、健脾升陽、解毒化痰功能，正合VAP的病機，因此能夠改善VAP患者的預(yù)后。筆者認為VAP的病機之本為肺之元氣大傷，反乘脾土，肺脾氣損，宗氣無生化之源而危及生命。因而符合VAP診斷者，均以此方辨病論治。

觀察中，兩組45例患者痰培養(yǎng)菌株46株，均為醫(yī)院獲得菌株感染，病情具有耐藥率高、抗生素效果有限、對機體臟器功能危害性大、易于復(fù)發(fā)等特點。治療組病例T、N%、CRP恢復(fù)正常時間窗短于對照組，表明在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥加味補中益氣湯，對于VAP的療效更加明顯。兩組病例7d、14d脫機率及28d死亡率的對比分析表明，治療組脫機率高優(yōu)于對照組，其中14d脫機率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組死亡率接近，說明加味補中益氣湯對VAP的預(yù)后有重要影響，可以縮短上機時間、提高脫機率；對于正氣已經(jīng)衰敗者難以恢復(fù)，所以對重病患者短期的死亡率影響不顯著，對此需增加樣本量進一步觀察研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

［2］蔡少華，張進川，錢桂生.呼吸機相關(guān)肺炎的診斷研究進展［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（9）：566.

［3］吳宗群，解建國，補中益氣湯提高機體免疫力的實驗研究進展［J］.中成藥，2002，24（1）：62-64.