升陷湯合小陷胸湯加味治療急性冠脈綜合征療效觀察

戴 娟

湖南中醫(yī)藥高等專科學校第一附屬醫(yī)院（湖南株洲412000）

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見心血管急癥，也是造成急性死亡的重要原因之一。筆者近年采用升陷湯合小陷胸湯加味配合西醫(yī)常規(guī)治療ACS33例，并與30例單純西醫(yī)治療者對比療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2005年6月-2009年8月收治的ACS住院患者63例，均符合文獻［1］診斷標準。隨機分為兩組。治療組33例，男性20例，女性13例；年齡59～78歲，平均68.50歲；心肌梗死7例；糖尿病3例，伴高血壓12例，高脂血癥22例；吸煙者14例。對照組30例，男性19例，女性11例，年齡58～80歲，平均69.10歲；其中心肌梗死7例；伴高血壓病10例，糖尿病3例，高脂血癥19例；吸煙者13例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組均給予吸氧、抗凝、抗血小板，抗心力衰竭，調(diào)脂及糾正心律失常等常規(guī)治療，必要時予溶栓治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以升陷湯合小陷胸湯加減：生黃芪 30g，知母 10g，桔梗 10g，柴胡 10g，升麻 10g，當歸 l5g，制半夏 10g，黃連 5g，瓜蔞 20g。 氣虛重者加人參10g，桑寄生10g；心陽虛加桂枝10g，干姜10g；氣分郁結(jié)胸脅痛加姜黃10g，續(xù)斷10g；陰虛加麥冬10g，人參須l0g；血瘀甚加丹參15g，赤芍15g。每日1劑，水煎分2次溫服。兩組均以15d為1療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察方法（1）治療前后各描記靜息心電圖1次；記錄治療期間心絞痛疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作持續(xù)時間，每日發(fā)作的次數(shù)及誘發(fā)原因；（2）記錄治療期間硝酸甘油用量。（3）治療前后空腹采靜脈血測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）；（4）治療期間分別于8周、12周和6個月隨訪。調(diào)查監(jiān)測兩組ACS的心血管事件的發(fā)生次數(shù)。心血管事件包括心臟性猝死、心肌梗死及心絞痛惡化需住院治療；（5）治療期觀察有無不良反應(yīng)及一般性安全檢測，如血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等。 .

1.4 療效標準心絞痛療效標準及心電圖療效標準參照l979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》制定［2］。

1.5 統(tǒng)計學處理計量資料以（±s）表示，采用x2檢驗、t檢驗及Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較見表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較見表2。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較見表3。結(jié)果示兩組治療后硝酸甘油用量均下降（P＜0.05或0.01），治療組下降程度大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較 （片/周，±s）

表3 兩組硝酸甘油用量變化情況比較 （片/周，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前治療組 33 8.37±1.25對照組 30 8.31±1.17治療后4.19±0.17**△6.99±1.14**△

2.4 兩組治療后血脂變化情況比較見表4。結(jié)果示治療后治療組 TC、TG、LDL-C 下降（P＜0.05或 0.01），HDL-C 升高（P＜0.01）；對照組 TG 降低、HDL-C 升高（P＜0.05），治療組 TC、TG、LDL-C 改善優(yōu)于對照組（P＜0.05或 0.01）。

表4 兩組治療后血脂變化情況比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療后血脂變化情況比較（mmol/L，±s）

治療前治療后對照組（n=30）組別治療組（n=33)治療前治療后TC TG LDL-C HDL-C 4.07±1.30 1.95±0.77 1.67±0.22 1.78±0.64 2.11±0.33*△ 1.05±0.38*△△ 1.01±0.27**△△ 3.41±0.88**4.19±1.21 1.89±0.22 1.69±0.15 2.02±0.84 4.06±1.33 1.15±0.33* 1.67±0.26 3.59±1.41*

2.5 兩組心血管事件總發(fā)生率比較見表5。結(jié)果示治療組心血管事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。

表5 兩組心血管事件發(fā)生例數(shù)比較（n）

3 討 論

ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死。既往認為，急性冠脈缺血事件是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的緩慢進行性增大，堵塞管腔所致。但近來發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、斑塊動力學、血小板和凝血系統(tǒng)是一相互聯(lián)系、相互作用的反饋環(huán)路，動脈粥樣硬化斑塊破裂后，隨之觸發(fā)的血小板激活和凝血酶形成，最終導致血栓形成是ACS主要發(fā)病機制。ACS的發(fā)生與遺傳、吸煙、血糖、血脂代謝以及C反應(yīng)蛋白的異常等因素有關(guān)［3］。

ACS大致屬于中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”范疇，中醫(yī)學認為本病為本虛標實之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陽虛、陰虛及氣陰兩虛或氣陽兩虛，標實多為氣滯、血瘀、痰阻、寒凝。本病臨床上常發(fā)病急，病情兇險，而且常由于勞力傷氣后而發(fā)，發(fā)時?！吧贇獠蛔阋韵ⅰ薄ⅰ皾M悶怔忡，或神昏健忘”，與張錫純所述“大氣下陷”、“清氣不升”之證有相似之處。張錫純認為，“大氣”即《內(nèi)經(jīng)》所言之宗氣，“以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”。“大氣”源于元氣，受水谷精微的滋養(yǎng)，功能為走息道以行呼吸、貫心脈以行氣血，故凡氣血的運行、肢體的寒溫、心及心思、腦力、百骸動作，莫不有賴于此。心居胸內(nèi)，為“大氣”所包，心陽受“大氣”的溫煦，心陰受“大氣”的濡養(yǎng)，心血的運行依賴“大氣”的推動。胸痹心痛是因胸陽不振，心脈閉阻不通而致，因此，治胸痹當使“大氣”充盛，才可振胸陽、濡心陰、通心脈。在標實方面，筆者認為近年來隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)生痰濁阻心而發(fā)生胸痹心痛患者日益增多，且痰濁易阻滯氣機，致肝失疏泄，郁久化熱，進而痰熱互結(jié)，故治宜清熱、祛痰開痹為主。

升陷湯方由張錫純擬訂，以黃芪為君，升補大氣；佐知母涼潤以濟其偏，柴胡引大氣之陷者自左上升，升麻引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，導諸藥之力上達胸中。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞實組成，原用于傷寒表證誤下、邪熱內(nèi)陷、與痰熱結(jié)于心下之小結(jié)胸證，有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功。在臨床上，筆者以兩方合用治療ACS，以升胸中下陷之“大氣”治本，以清熱化痰、寬胸散結(jié)治標，并隨證加減，取得較好療效，緩解了患者的癥狀，降低了心血管事件的發(fā)生率，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明其應(yīng)用安全有效。

［1］American heart association task force on practice guidelines.ACC/AHA Guidelines for the mangagement of patients with Unstable Angina and NSTEMI［J］.JACC，2000，36（8）：970-1062.

［2］陳可冀，廖家楨，肖鎮(zhèn)祥，等.心腦血管疾病研究［M］.上海：上海科學技術(shù)出版社，1988：311-313.

［3］嚴衛(wèi)，王齊兵，姜燕飛，等.急性冠狀動脈綜合征致病危險因素分析［J］.中國臨床醫(yī)學，2004，11（4）：478-480.