CT無創(chuàng)定向聯(lián)合醒腦靜注射液局部灌注治療高血壓腦出血臨床研究*

劉遠(yuǎn)杰 王 鵬 王 磊

山東省泰安市中醫(yī)二院（山東泰安271000）

隨著我國人民生活水平的提高，高血壓患者不斷增多，腦出血的患病率逐年增加，其致殘率、死亡率居高不下。內(nèi)科保守治療效果不理想。外科的開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，患者家屬多不愿接受。而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥比較少，臨床效果也比較理想，已開始取代了傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，但大部分患者仍遺留較嚴(yán)重的偏癱等后遺癥。筆者在CT無創(chuàng)定向、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液局部灌注，取得較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取山東省泰安市中醫(yī)二院住院高血壓腦出血患者240例，診斷均符合全國第4屆腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。其中男性135例，女性105例；年齡39～78歲，平均 （55.60±13.10）歲；腦葉出血45例，基底節(jié)出血180例，丘腦出血 15例。 按ABC法［2］測定腦內(nèi)出血量 20～30mL 15例，30～60mL 182 例，60～100mL 43例。將 240 例患者隨機(jī)分為3組。對照組80例，男性44例，女性36例；年齡 42～76 歲，平均（53.40±12.30）歲；血腫量 23～100mL，平均（45.60±13.40）mL。 58例有明確高血壓病史，4 例有糖尿病病史。微創(chuàng)組80例，男性49例，女性31例；年齡 41～78 歲，平均（54.80±14.30）歲；血腫量 20～100mL，平均（46.80±16.20）mL。62 例有明確高血壓病史，10 例有糖尿病病史，入院24h內(nèi)完成手術(shù)。發(fā)病至手術(shù)時間6～12h 15例，12～24h 60 例，24～72h 5 例。 治療組 80 例，男性42例，女性38例；年齡39～78歲，平均 （56.80±12.60）歲；血腫量 23～100mL，平均（48.60±16.80）mL。 68例有高血壓病史，15例有糖尿病病史。發(fā)病至手術(shù)時間 5～12h 14 例，12～24h 62 例，14～72h 4 例。

1.2 治療方法對照組僅予內(nèi)科保守治療。包括入院后給予脫水降低顱內(nèi)壓：予20%甘露醇或甘油果糖250mL靜脈滴注，控制血壓，抗感染應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，部分患者給予頭部低溫等對癥或支持治療。微創(chuàng)組及治療組均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，微創(chuàng)組給予生理鹽水血腫局部灌注，同時入院后即控制危險因素，降血壓，降顱內(nèi)壓，抗感染，應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，頭部低溫等對癥和支持治療。治療組給予醒腦靜注射液血腫局部灌注，同時入院后同樣控制危險因素，降血壓，降低顱內(nèi)壓，抗感染，應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，頭部低溫等對癥和支持治療。

1.3 手術(shù)材料及方法顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)采用北京萬特福YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)CT掃描情況找出血腫最大層面，以血腫中心為靶點(diǎn)確定血腫的頭皮攝影，用自制標(biāo)記物標(biāo)記頭皮穿刺點(diǎn)。具體步驟如下：（1）在CT片上選擇血腫最大層面作為穿刺層面，在其上取血腫中心點(diǎn)作為穿刺靶點(diǎn)（H）。（2）在穿刺層面上劃前冠狀線（AB線），最外側(cè)矢狀線（CD線）和正中矢狀線（EF線）。AB，CD相交于O點(diǎn)，AB，EF線相交于P點(diǎn)。（3）在穿刺平面上確定穿刺點(diǎn)，一般選擇離H點(diǎn)最近的頭皮作為穿刺點(diǎn)，常通過H點(diǎn)向CD線做垂線，該垂線與頭皮的交點(diǎn)（G）極為頭皮穿刺點(diǎn)。該垂線與CD線的交點(diǎn)為R點(diǎn)。（4）根據(jù)CT片上的比例尺準(zhǔn)確測量并記錄PO，OR，HG線的實(shí)際長度，其中HG線的長度即為穿刺線長度。（5）在CT片上選一個體表標(biāo)志（主要指眼球、顴弓、外耳道和耳廓）較明顯的層面作為基線層面。（6）計(jì)算穿刺層面至基線層面的距離，該距離=（穿刺層面的層數(shù)-基線層面的層數(shù)）×層距。（7）根據(jù)選定的基線層面在患者頭皮上標(biāo)記基線，基線標(biāo)記是否準(zhǔn)確直接關(guān)系到定位的準(zhǔn)確性，一定要根據(jù)CT片上選定的基線層面來劃定基層，應(yīng)盡量讓選定基線層面上的眼球、顴弓、外耳道和耳廓的位置與患者的標(biāo)志位置重合。（8）根據(jù)穿刺層面距基線層面的距離，在基線上方作平行線即為穿刺層面，在患者頭皮上標(biāo)記。（9）根據(jù)PO線和OR線的實(shí)際距離，利用平面直角尺或立體直角板定位R，將CT片上頭皮穿刺點(diǎn)“移植”到患者頭皮上，穿刺點(diǎn)用自制標(biāo)記物標(biāo)記好后，再次行CT確認(rèn)，并用龍膽紫標(biāo)記，此點(diǎn)應(yīng)盡量避開大血管及功能區(qū)。根據(jù)計(jì)算出的穿刺點(diǎn)距靶點(diǎn)的實(shí)際距離選用相應(yīng)長度的穿刺針，常規(guī)頭皮消毒，鋪無菌巾，局麻；躁動者靜脈注射地西泮5～10mg，將針尾固定在電鉆夾具上，根據(jù)術(shù)前確定的穿刺點(diǎn)鉆透顱骨及硬腦膜后取下電鉆，于側(cè)孔處接引流管，拔除金屬內(nèi)芯，換塑料內(nèi)芯后緩慢進(jìn)入血腫表面，拔出塑料內(nèi)芯，可見陳舊性血液流出，擰緊蓋帽后用10mL注射器從側(cè)管稍加負(fù)壓抽吸陳血，抽出總血腫量的1/5～1/4后，若出現(xiàn)阻力，用尿激酶1萬U、肝素6250U加入0.9%氯化鈉注射液20～40mL，采用推拉或抽吸法，每次推拉空針1～2mL，以利血腫粉碎液化，沖洗血腫，抽出量不得少于注入量，總抽出血量不超過血腫量的1/3～1/2，抽畢后微創(chuàng)組注入0.9%氯化鈉注射液；治療組注入醒腦靜注射液，然后接引流袋，夾管保留3～4h后放開，每日采用上述方法沖洗1～2次。術(shù)后3d復(fù)查CT，根據(jù)血腫位置調(diào)整穿刺針的方向，4～7d拔針，拔針前復(fù)查顱腦CT。出血破入腦室者，根據(jù)情況行腦室引流。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)依照1995年全國第4屆腦血管病會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評定。輕度功能損失為0～15分，中度為15～30分，重度為30～45分?；颊卟埑潭瓤煞譃?～7級：0級為能恢復(fù)工作或操持家務(wù)；1級為生活可自理，可完成部分工作；2級為基本獨(dú)立生活，功能自理，大部分需要照顧；3級為可獨(dú)立步行，但需隨時照顧；4級為臥床，能坐，各項(xiàng)生活需要人照顧；5級為臥床，有部分意識活動，可喂食吞咽；6級為植物狀態(tài)。臨床療效分級：痊愈為病殘程度0級；顯著為病殘1～3級；進(jìn)步為功能缺損分?jǐn)?shù)減少20～80分；無變化為功能缺損分?jǐn)?shù)減少或增加均不足8分；惡化；死亡。腦水腫程度分級采用吳延林［4］腦水腫CT圖像分級標(biāo)準(zhǔn)：A級為無腦水腫；B級為血腫伴周圍低密度影；C級為B級加腦室受壓；D級為C級加中線移位。腦血腫吸收情況：腦內(nèi)出血血腫量采用 ABC 法計(jì)算［2］，即 V（血腫量）=A（長軸）×B（短軸）×C（層數(shù)）／2。 腦內(nèi)血腫完全吸收，僅見低密度灶；部分吸收：病灶縮小，原高密度灶 1／2～1／3吸收；病灶大小無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資以（±s）表示，采用x2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組神經(jīng)功能缺損程度評分比較見表1。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于其余兩組（P＜0.05）。

表1 各組神經(jīng)功能缺損程度評分比較 （n）

2.2 各組總生活能力（病殘程度）比較見表2。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 各組總生活能力（病殘程度）比較 （n）

2.3 各組臨床療效比較見表3。結(jié)果示微創(chuàng)組與治療組有效率高于對照組，且治療組與微創(chuàng)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組臨床療效比較 （n）

2.4 各組腦水腫程度比較見表4。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表4 各組腦水腫程度比較 （n）

2.5 各組治療后腦血腫吸收情況比較見表5。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對照組及微創(chuàng)組（P＜0.05或0.01）。

表5 各組治療后腦血腫吸收情況比較 （n）

3 討 論

高血壓腦出血的內(nèi)科保守治療主要是控制腦水腫，和預(yù)防再出血，對出血量大者（400mL以上）由于不能及時解除血腫對腦組織的壓迫，多數(shù)患者往往因腦疝而繼發(fā)腦干損害，導(dǎo)致中樞衰竭死亡。內(nèi)科治療一般死亡率為40%～60%，其臨床治療效果欠佳的原因主要與原發(fā)血腫的壓迫、血腫中血液成分的釋放、血液破入腦室阻塞腦室系統(tǒng)，腦深部結(jié)構(gòu)遭受破壞，特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干引起高熱、內(nèi)分泌功能障礙及循環(huán)呼吸功能障礙等并發(fā)癥有關(guān)。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長、失血多、腦缺氧和腦損傷重；手術(shù)后腦水腫明顯，意識障礙持久，對全身臟器干擾大，感染發(fā)生率高；清除血腫的過程增加了腦損傷；即使在嚴(yán)格限制手術(shù)適應(yīng)癥下，手術(shù)后死亡率仍高達(dá)28%～48%［5］。近年來多數(shù)醫(yī)院開展了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療本病，明顯降低了死亡率。但多數(shù)患者仍遺留較重的神經(jīng)功能障礙，筆者在CT無創(chuàng)定向、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上，采用定容、推拉式抽吸、局部灌注中藥醒腦靜注射液，不但降低了死亡率，患者神經(jīng)功能缺損也明顯改善，這表明醒腦靜注射液血腫局部應(yīng)用可提高治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，急性期以閉證多見，主要病機(jī)為風(fēng)陽暴張，風(fēng)火相煽，氣血逆亂，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，離經(jīng)之血瘀于腦府，腦髓壅滯，神明受擾，經(jīng)脈瘀塞以致神昏和肢體癱瘓。醒腦靜由麝香、冰片、郁金、梔子等組成，具有清熱解毒、化濕開竅、行氣醒腦功效，可保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)意識和肢體功能恢復(fù)。其中麝香氣味芳香，善于走竄，能通諸竅不利，開經(jīng)絡(luò)之壅滯，散熱結(jié)，辟惡氣，通竅閉，為通竅醒腦之要藥。冰片性涼，長于瀉火毒，散熱結(jié)，辛香走竄，助麝香以通諸竅、清熱解毒，郁金其性苦寒，能清熱瀉火，涼血解毒、化痰開郁，并能協(xié)同二藥開竅通絡(luò)。梔子性味苦寒，芳香開竅，清熱涼血，清解毒邪，清理三焦，以解由痰瘀熱邪所化生的諸毒［6］。動物實(shí)驗(yàn)顯示，醒腦靜可抑制腫瘤壞死因子、白介素-1β及白介素-6等細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，降低內(nèi)皮素，清除氧自由基［7］。藥理研究表明，醒腦靜注射液組方中中麝香對中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為興奮鎮(zhèn)靜的雙重作用（小劑量興奮，大劑量抑制），能增強(qiáng)中樞對缺氧的耐受力，對戊巴比妥鈉麻醉具有明顯喚醒作用，使皮層腦電圖頻率增加，其腦室內(nèi)注射比靜脈注射喚醒作用更明顯［8］。 梔子具有脫水、利尿、降低腦水腫的作用［6］。 冰片不僅能夠提高血腦屏障的通透性，同時也能降低病理性開放的血腦屏障通透性，減少血腦屏障損傷，盡可能維持、穩(wěn)定、修復(fù)損傷的血腦屏障，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而減少腦組織的損傷。麝香配伍冰片可有效降低缺血再灌注后腦室水量及血腦屏障的通透性，對血腦屏障結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用［9］。此外，麝香冰片還有興奮呼吸中樞、提高動脈氧分壓，降低二氧化碳分壓，改善血?dú)獾淖饔茫?］。總之，依據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”、“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之”之旨，筆者先以微創(chuàng)清除術(shù)清除腦內(nèi)瘀血，再于神明之府直接注入醒腦靜，既起到蕩滌瘀血的作用，又能較快的解除腦腑、經(jīng)絡(luò)之痰、瘀、熱、毒。因此，CT無創(chuàng)定向加醒腦靜局部灌注治療高血壓腦出血值得臨床進(jìn)一步研究。

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