肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)診斷

袁 飛，劉 霞，李緒斌，杜湘珂

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

骨與軟組織腫瘤發(fā)病率較低，來(lái)源復(fù)雜，種類繁多，且腫瘤本身成分多樣化，術(shù)前正確診斷難度較大［1，2］。肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤和腫瘤樣病變影像診斷同樣如此，而合理的診斷及鑒別診斷思路有助病變的早期正確診斷或縮窄鑒別診斷的范圍。本文回顧性分析42例患有肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤或腫瘤樣病變患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討該區(qū)域病變的影像診斷及鑒別診斷思路，進(jìn)一步提高骨與軟組織腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析我院2003年1月～2008年5月間懷疑肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤或腫瘤樣病變患者的臨床及影像學(xué)資料，從中選出適合本研究的患者42例。其中男22例、女20例，平均年齡41．9歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①患有肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤或腫瘤樣病變患者;②未曾手術(shù)的初診住院患者;③有完整的臨床和影像學(xué)資料;④有明確的手術(shù)病理結(jié)果。肩關(guān)節(jié)區(qū)域定義為上肢帶骨(肩胛骨、鎖骨)、肱骨近端、上肢帶肌(岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌)、前鋸肌、背闊肌、肱骨上段的肌肉及上肢帶關(guān)節(jié)(胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩關(guān)節(jié))、肩關(guān)節(jié)等區(qū)域。

1．2 檢查方法 平片采用Kodak DR3000成像系統(tǒng)，體位為肩關(guān)節(jié)正位或肱骨正側(cè)位。CT為GE Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，層厚3～10 mm，層間距3～10 mm。MRI采用GE Signa CV/i超導(dǎo)型1．5T磁共振掃描儀，成像序列包括 SE、FSE T1WI，F(xiàn)RFSE、FSE T2WI，F(xiàn)RFSE、FSE T2WI脂肪抑制像，SE、FSE及脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描，常規(guī)行橫斷和冠狀面掃描，層厚4～6 mm，層間隔0．5～1．8 mm。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)良惡性病變的主要臨床癥狀進(jìn)行χ2分析，以P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 42例中以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴32例，以無(wú)癥狀肩關(guān)節(jié)腫物為主訴9例，以上臂外傷為主訴1例。32例肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中，良性病變12例(間斷疼痛11例、持續(xù)疼痛1例)，惡性病變20例(間斷疼痛4例、持續(xù)疼痛10例、夜間疼痛6例);腫瘤皮溫增高4例，均為惡性病變;皮膚靜脈曲張1例，為惡性病變;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限18例，其中良性病變6例，惡性病變12例;病變逐漸增大2例，均為惡性病變。常見(jiàn)臨床癥狀在辨別病變良惡性方面無(wú)顯著性差異(P ＞0．05)。

2．2 影像分析結(jié)果 42例中骨腫瘤25例，良惡性之比8/17，以轉(zhuǎn)移瘤最為多見(jiàn)(10例);軟組織腫瘤14例，良惡性之比8/6，以彈力纖維瘤最多(4例);關(guān)節(jié)病變3例。42例中正確診斷29例，其中轉(zhuǎn)移瘤、彈力纖維瘤、骨肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、軟骨母、甲旁亢、滑膜骨軟骨瘤病、骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤及1例夏科氏關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)典型，全部診斷正確;誤診5例，包括1例嗜酸性肉芽腫誤診惡性腫瘤，1例軟組織淋巴瘤誤診神經(jīng)源性腫瘤，1例多發(fā)骨髓瘤誤診骨轉(zhuǎn)移，1例骨巨誤診惡性腫瘤，1例夏科氏關(guān)節(jié)誤診惡性腫瘤;診斷不明但可明確良惡性8例，分別為透明細(xì)胞肉瘤1例，纖維肉瘤1例，軟骨肉瘤2例，PNET/尤文氏2例，滑膜肉瘤2例。

3 討論

平片作為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)首選檢查方法，對(duì)骨病變基本可確定部位和性質(zhì)［2］，對(duì)軟組織腫瘤，通過(guò)顯示骨受累的情況，有助于推斷病變是骨源性還是軟組織源性。若平片發(fā)現(xiàn)腫瘤含有脂肪成分，提示脂肪瘤或高分化脂肪肉瘤;發(fā)現(xiàn)鈣化，有助于縮窄鑒別診斷范圍，可考慮骨化性肌炎、滑膜骨軟骨瘤病;關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)局灶邊界不清的鈣化，提示滑膜肉瘤;若發(fā)現(xiàn)靜脈石提示血管瘤(圖1)。CT的主要作用是幫助確定平片和MRI上不能確定的鈣化成分，這對(duì)診斷和鑒別診斷十分重要。若良性病變中出現(xiàn)鈣化提示軟骨瘤或軟骨母細(xì)胞瘤，出現(xiàn)環(huán)狀或骨紋狀鈣化提示骨化性肌炎。惡性骨腫瘤中出現(xiàn)模糊的軟骨鈣化提示軟骨肉瘤，如果惡性骨腫瘤內(nèi)未見(jiàn)鈣化，呈明顯不均勻性、以周邊花邊狀強(qiáng)化為著，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小圓形強(qiáng)化，亦可提示軟骨肉瘤。發(fā)生于20～40歲患者肩胛骨的惡性腫瘤內(nèi)可見(jiàn)反應(yīng)骨硬化，提示小圓細(xì)胞腫瘤，PNET/尤文氏可能性較大。惡性軟組織腫瘤中出現(xiàn)鈣化提示滑膜肉瘤。MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)區(qū)域病變尤其是軟組織腫瘤的診斷及鑒別診斷作用明顯，可以顯示病變的范圍、提示病變的成分、對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確分期，是一種十分重要的術(shù)前檢查方法［3］。對(duì)部分軟組織和關(guān)節(jié)病變，MRI上一些有確定意義的信號(hào)有助診斷，如流空的血管提示血管瘤，脂肪信號(hào)提示脂肪瘤或脂肪肉瘤，病變?nèi)粼赥2WI和GRE上信號(hào)特別低，提示色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。MRI靜態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別良惡性幫助有限，但有助于辨別實(shí)性組織中的壞死或囊變成分、辨別是術(shù)后復(fù)發(fā)還是手術(shù)所造成的血腫［4，5］。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助鑒別良惡性，因此有條件的單位應(yīng)盡量采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)而非靜態(tài)增強(qiáng)［5］。在診斷肩關(guān)節(jié)區(qū)域病變時(shí)，還應(yīng)注意不要遺漏鄰近肺野的情況。本研究中有3例患者肩關(guān)節(jié)MRI示肱骨、多發(fā)肋骨、胸椎骨質(zhì)破壞，同時(shí)合并肺癌，這樣轉(zhuǎn)移瘤就可以基本確診。

圖1 左肩血管瘤

簡(jiǎn)單回顧分析影像學(xué)表現(xiàn)比較特殊及誤診的病例:①?gòu)椓w維瘤(圖2)是一種少見(jiàn)的軟組織腫瘤樣病變，好發(fā)50歲以上老年女性的肩胛骨下極，肩胛骨、前鋸肌、背闊肌的深面，胸廓淺面，平行胸廓呈弧形。MRI上等信號(hào)與脂肪信號(hào)相間，類似萎縮的肌肉信號(hào)［6］，CT上呈羽毛狀，軟組織密度內(nèi)間雜脂肪密度，雙側(cè)對(duì)比有助于發(fā)現(xiàn)病變。本研究中4例彈力纖維瘤全部診斷正確。②嗜酸性肉芽腫是一種腫瘤樣病變，同時(shí)具有腫瘤和炎癥的特點(diǎn)，侵襲性較強(qiáng)，平片上一般邊界不清，易誤診惡性腫瘤，但本病患者發(fā)病年齡較小，好發(fā)扁骨和中軸骨，且MRI上腫塊較小、水腫廣泛，而這個(gè)年齡段的惡性腫瘤一般好于四肢長(zhǎng)骨，MRI上軟組織腫塊大、水腫少。此外，本病臨床癥狀較輕，有自愈傾向，這些表現(xiàn)有助于與惡性腫瘤相鑒別。③夏科氏關(guān)節(jié)若不結(jié)合平片可能會(huì)誤診為惡性腫瘤，診斷時(shí)還應(yīng)注意掃描范圍內(nèi)有無(wú)脊髓空洞癥。本研究中1例誤診為滑膜肉瘤，主要表現(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)疼痛，與本病典型的臨床表現(xiàn)不符，且MRI主要顯示為滑膜明顯增厚，內(nèi)部碎骨片形成的低信號(hào)類似鈣化信號(hào)，忽略了平片肱骨頭呈刀削樣骨質(zhì)吸收的典型改變。④軟組織淋巴瘤(圖3)在肩關(guān)節(jié)區(qū)域主要表現(xiàn)為腋窩腫大的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)大到腫塊時(shí)，可誤診為其他腫瘤。本研1，表現(xiàn)為腋窩一巨大淋巴結(jié)，周圍散在小淋巴結(jié)。但淋巴瘤的淋巴結(jié)未經(jīng)治療時(shí)，信號(hào)一般比較均勻，無(wú)液化壞死，輕度均勻強(qiáng)化，而神經(jīng)源性腫瘤信號(hào)多不均勻，T2WI周邊呈高信號(hào)，中心為稍高信號(hào)，即“靶征”，病變強(qiáng)化明顯，多為不均勻強(qiáng)化。⑤骨巨細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)良性骨腫瘤，好發(fā)20～40歲患者的長(zhǎng)骨骨端，典型病例一般診斷不難。本研究中1例骨巨細(xì)胞瘤呈侵襲性影像學(xué)表現(xiàn)，誤診為惡性腫瘤。但本例發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)，即長(zhǎng)骨的骨突部位，這對(duì)其診斷有一定的提示作用。

總之，肩關(guān)節(jié)區(qū)域腫瘤和腫瘤樣病變的影像診斷及鑒別診斷應(yīng)首先是定位診斷，確定為骨源性、軟組織源性還是關(guān)節(jié)病變。骨病變根據(jù)平片基本可確定良惡性，結(jié)合發(fā)病年齡、發(fā)病部位、影像學(xué)特征，大部分可正確診斷，無(wú)法明確診斷時(shí)需MRI進(jìn)一步檢查，根據(jù)內(nèi)部成分信號(hào)特點(diǎn)做出診斷，如還不能做出診斷則需穿刺活檢;軟組織病變，平片依據(jù)有無(wú)鈣化、靜脈石及脂肪密度可縮小鑒別診斷范圍，但仍需CT、MRI檢查，尤其是MRI檢查;大部分關(guān)節(jié)病變平片即可診斷，少部分需要進(jìn)一步檢查。只有掌握了正確的影像診斷和鑒別診斷思路，才能做到選擇合理的影像學(xué)檢查手段及病變的早期準(zhǔn)確診斷。

［1］程曉光，屈輝，王云釗．骨腫瘤X線平片分析方法［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(5):364-368．

［2］屈輝，程曉光．CT與MRI時(shí)代X線平片在骨腫瘤診斷中的作用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2003，9(5):329-331．

［3］Berquist TH．Magnetic resonance imaging of musculoskeletal neoplasms［J］．Clin Orthop Relat Res，1989，(244):101-118．

［4］Ritchie DA，Davies AM．MR imaging of tumors and tumor-like lesions of the shoulder girdle［J］．Magn Reson Imaging Clin N Am，2004，12(1):125-141．

［5］Shapeero LG，Vanel D，Verstraete KL，et al．Dynamic contrast-enhanced MR imaging for soft tissue sarcomas［J］．Semin Musculoskelet Radiol，1999，3(2):101-114．

［6］Malghem J，Baudrez V，Lecouvet F，et al．Imaging study findings in elastofibroma dorsi［J］．Joint Bone Spine，2004，71(6):536-541．