低水平控制性降壓對(duì)脊柱手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

翟永夷，劉英志 ，劉勇波，王世端

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003;2淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院)

控制性降壓是臨床中常用的麻醉技術(shù)，可以有效地減少出血，為術(shù)者提供清晰的術(shù)野。文獻(xiàn)報(bào)告，青壯年人術(shù)中適當(dāng)?shù)目刂菩越祲?，即平均?dòng)脈壓(MAP)為55～65 mmHg是安全的，未觀察到術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生［1］。本研究旨在觀察低水平控制性低血壓(MAP 45～50 mmHg)對(duì)脊柱手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年11月～2011年4月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期行腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)患者60例，男34例、女26例，年齡18～59(53±11)歲，體質(zhì)量 45 ～85(69.6±11.1)kg，身高150～180(165.5±7.3)cm，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病病史，肝腎功能正常，術(shù)前血細(xì)胞比容大于25%;術(shù)前未長(zhǎng)期服用神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物，受教育6年以上，無(wú)嚴(yán)重的視覺(jué)及聽覺(jué)功能障礙。將患者隨機(jī)分為正常血壓組(C組)、臨床水平控制性降壓組(D1組，MAP 55～65 mmHg)、低水平控制性降壓組(D2組，MAP 45～50 mmHg)各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和降壓 患者麻醉誘導(dǎo)后，通過(guò)調(diào)整靶控輸注異丙酚及舒芬太尼濃度維持腦電雙頻譜指數(shù)在45～55，術(shù)中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉。D1組和D2組均在手術(shù)開始后靜脈持續(xù)輸注0.5 ～6 μg/(kg·min)的硝普鈉(SNP)+ 艾司洛爾20 ～150 μg/(kg· min)，使 MAP 在30 min內(nèi)平穩(wěn)達(dá)到目標(biāo)血壓。

1.2.2 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 分別在控制性降壓前10 min(T1)、達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)(T2)、達(dá)到目標(biāo)血壓后60 min(T3)、開始復(fù)壓時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)在頸內(nèi)靜脈球部置管處采血2 ml，使用GE3000血?dú)夥治鰞x行動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯瑴y(cè)定頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)，然后將靜脈血離心后取血清測(cè)定S100β蛋白含量。于術(shù)前1 d(基礎(chǔ)狀態(tài))，術(shù)后1、2、3、5 d 由同一醫(yī)師記錄患者的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分，將評(píng)分低于27分且較基礎(chǔ)值降低超過(guò)2分及以上者判定為POCD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中一般指標(biāo)比較 見表1。

表1 三組術(shù)中一般指標(biāo)比較(±s)

表1 三組術(shù)中一般指標(biāo)比較(±s)

注:與 C 組比較，*P ＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)丙泊酚用藥量(mg)舒芬太尼用藥量(μg)控制性降壓時(shí)間(min)C組20 181±73.4 1 320±360 1 020±60 68± 9 －D1組 20 183±74.3 730±162* 980±86 63±12 70±16 D2組 20 170±62.0 610±156*960±95 65±11 76±18

2.2 三組S100β蛋白和SjvO2值變化 見表2、3。

表2 三組各時(shí)間點(diǎn) S100β蛋白變化(μg/ml，±s)

表2 三組各時(shí)間點(diǎn) S100β蛋白變化(μg/ml，±s)

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 C 組 20 0.11±0.05 0.12±0.07 0.13±0.09 0.13±0.11 0.14±0.09 D1 組 20 0.12±0.05 0.13±0.04 0.14±0.06 0.14±0.09 0.15±0.10 D2 組 20 0.12±0.06 0.13±0.06 0.14±0.08 0.14±0.10 0.16±0.06

表3 三組各時(shí)間點(diǎn)SjvO2值變化(%，±s)

表3 三組各時(shí)間點(diǎn)SjvO2值變化(%，±s)

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 C組20 61±9 60±8 62± 6 61±7 60±10 D1組 20 60±7 59±9 61± 7 60±6 58±11 D2組20 59±8 59±6 58±10 59±9 60± 5

2.3 認(rèn)知功能測(cè)定結(jié)果 三組手術(shù)后均未發(fā)生POCD。術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分見表4。

表4 三組各時(shí)間MMSE評(píng)分比較(分，±s)

表4 三組各時(shí)間MMSE評(píng)分比較(分，±s)

組別 n 基礎(chǔ)值 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d C 組 20 27.8±2.7 28.2±2.8 28.8±1.9 29.0±1.9 29.3±2.0 D1 組 20 28.4±1.0 28.6±0.7 29.1±0.8 29.4±0.6 29.6±0.6 D2 組 20 28.5±1.3 29.0±1.0 29.3±1.1 29.6±0.6 29.8±0.4

3 討論

POCD是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，好發(fā)于65歲以上的老年人，表現(xiàn)為記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退。POCD的發(fā)病機(jī)制至今不明，可能與年齡、低血壓、麻醉藥物、麻醉深度、手術(shù)種類等多種因素有關(guān)。

MMSE是篩查POCD的可靠且有效的工具，該方法排除了情緒及意識(shí)異常等因素的干擾。Anthony等［2］研究表明其敏感性為87%，特異性為82%。有研究認(rèn)為，POCD好發(fā)生于術(shù)后3 d，故本研究設(shè)定認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)點(diǎn)為術(shù)后1、2、3、5 d。頸靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，臨床上常以此代替腦靜脈血，因此SjvO2可反映全腦氧合，對(duì)腦缺血具有高度特性，SjvO2正常范圍在55% ～75%。S100β蛋白是反映腦損害特異性的蛋白，主要存在于星狀細(xì)胞和雪旺細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)，S100β蛋白的變化與腦損傷的程度和預(yù)后密切相關(guān)，可作為評(píng)價(jià) POCD的重要指標(biāo)［3］。

不同類型手術(shù)的POCD發(fā)生率差異很大，一般為7%～75%。本研究中三組術(shù)后均未發(fā)生POCD。其可能的原因如下:①選用SNP行控制性降壓，維持腦血流灌注最好，SNP誘導(dǎo)的亞臨床水平的低血壓(MAP 45～50 mmhg)不影響患者的腦氧代謝和腦氧供需平衡。②采用微量泵持續(xù)緩慢平穩(wěn)降壓，降壓患者均在30 min左右達(dá)目標(biāo)血壓，使腦組織對(duì)血流減少有適應(yīng)耐受的時(shí)間。③麻醉藥具有降低腦代謝率和腦保護(hù)作用，MAP的安全范圍可能更低。此外，本研究中持續(xù)靜注異丙酚復(fù)合舒芬太尼可有效降低腦氧代謝，抑制炎癥反應(yīng)，從而對(duì)患者術(shù)后部分記憶功能有一定的改善作用，降低POCD的發(fā)生率。

［1］Sartcaoglu F，Celiker V，BasquI E，et al.The effect of hyotensive anaesthesia on cognitive functions and recovery at endoscopic sinus surgery［J］.European Journal of Anaesthesiology，2005，22(2):154-163.

［2］Anthony JC，LeResche L，Niaz U，et al.Limits of the‘Mini-mental State’as a screening test for dementia and delirium among hospitalpatients［J］.Psychol Med，1982，12(2):397-408.

［3］Linstedt U，Meyer O，Kropp P.Serum concentration of S100 protein in assessment of cognitive dysfunction after general anesthesia in different types of surgery［J］.Acta Anaesthesiol Stand，2002，46(4):384-389.