頸椎棘突偏歪評估頸椎“骨錯縫、筋出槽”價值的影像學研究

張開勇 莊園 詹紅生 張明才 石印玉

臨床研究表明，頸椎病(cervical spondylosis)患者普遍存在相應的脊椎關節(jié)位置關系異常和(或)活動受限，即“頸椎關節(jié)錯縫”。臨床可表現為頸痛、頸部活動受限、眩暈、頭痛、上肢疼痛麻木等癥狀，矯正骨錯縫手法可恢復其脊椎關節(jié)正常的位置關系和活動范圍[1-3]。臨床醫(yī)生主要依靠觸診及影像學觀察判斷是否存在骨錯縫及相應的節(jié)段，從而運用脊柱矯正骨錯縫手法糾正異常。影像學方法能夠對骨錯縫進行客觀、準確的測量。目前診斷椎體旋轉的方法有：棘突觸診、頸椎電子計算機X射線斷層掃描 (CT)容積重建后前位觀察棘突和正弦值反推旋轉角度[4]等。但這些方法只能在棘突不發(fā)生畸形偏歪、棘突分叉對稱的前提下，才能正確診斷椎體的旋轉情況。對于棘突分叉情況的研究表明，幾乎沒有棘突的左右分叉完全對稱[5]。這也使得單純憑棘突診斷是否存在椎體旋轉的準確性降低，并不能準確分析出是否存在椎體旋轉。一些不準確的測量容易對臨床產生錯誤的指導作用，本課題組根據既往研究結果，對此進行了探索，茲論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取62例門診頸椎病(病例納入參照第二屆頸椎病會議制定的頸椎病診斷標準[6])患者的頸椎CT平掃X線片，其中男性15例，女性47例；平均年齡(49.71±14.09)歲，年齡范圍24～80歲。

1.2 掃描及后處理方法

采用16排PHILIPS Brilliance CT掃描儀進行掃描，患者仰臥位，HF位，擺正頭頸位置，掃描范圍為顱底至第1胸椎椎體。利用后處理系統多平面重建功能，采用骨窗顯示，分別行第2頸椎～第7頸椎棘突顯示最完全的斜軸位重建，各1層。

1.3 測量方法

應用影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems,PACS)系統測量，具體方法如下，示例見圖1-4。

1.3.1 椎體旋轉測量 選定層面后，先定義一條水平線A(系統自動選擇水平0度角)，自椎體后緣切線作一直線B。測量A與B之間夾角，測量結果即是反映椎體旋轉的角度。

1.3.2 棘突偏歪測量 選定層面后，自椎體后緣切線作一直線B，自棘突前緣中點至棘突后緣中點作一直線C，測量B與C之間的夾角，測量結果即是反映棘突偏歪的角度。

圖1 正常椎體，無椎體旋轉及棘突偏歪

圖2 存在棘突偏歪無椎體旋轉

圖3 存在椎體旋轉無棘突偏歪

圖4 既存在椎體旋轉又存在棘突偏歪

2 結果

2.1 椎體旋轉測量結果(見表1)

頸椎椎體自C2～C7旋轉率逐漸減小，平均旋轉角度逐漸減小。

表1 椎體旋轉情況統計表(n=62)

2.2 棘突偏歪的測量結果(見表2)

頸椎棘突自C2～C7旋轉率呈逐漸增大趨勢。

表2 棘突偏歪情況統計表(n=62)

2.3 椎體旋轉角度角度的差異(見表3)

就C2、C3、C6、C7各自的椎體旋轉角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C2與C3、C6與C7節(jié)段椎體旋轉角度之間的差異無統計學意義，C2、C3與C6、C7兩節(jié)段的椎體旋轉角度之間的差異有統計學意義。結合數值，即C2、C3等上頸段椎體旋轉角度明顯大于C6、C7等下頸段的椎體旋轉角度，左旋率大于右旋率。

表3 椎體旋轉角度的比較(n=62)

2.4 棘突偏歪角度的差異(見表4)

就C2、C3、C6、C7各自的棘突偏歪角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C2、C3、C6、C7各自的棘突偏歪角度之間差異沒有統計學意義。

表4 椎體偏歪角度的比較

2.5 椎體旋轉角度與棘突偏歪角度之間的差異(見表5)

就C2～C7椎體旋轉角度和棘突偏歪角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C6、C7椎體旋轉角度與棘突偏歪角度之間的差異有統計學意義，其他組差異無統計學意義。

表5 椎體旋轉角度與棘突偏歪角度的比較

3 討論

3.1 頸椎骨錯縫、筋出槽在頸椎病發(fā)病中的意義

根據既往臨床研究結果[7]，結合中醫(yī)學基礎理論分析，頸椎病發(fā)病的關鍵病機可能是頸椎“骨錯縫、筋出槽”。骨錯縫，是指骨關節(jié)正常的間隙或相對位置關系發(fā)生了細微的異常改變，并引起關節(jié)活動范圍或一個功能單位的松動度異常的一種病理狀態(tài)。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說：“骨節(jié)間微有錯落不合縫者?！苯畛霾?，是一個比較特別的中醫(yī)學概念，正常情況下筋骨系統處于“骨正筋柔”的狀態(tài)，筋居槽中，以手觸摸時感覺不到“筋槽”的存在；病理情況下，以手觸摸筋傷之處，感覺其柔順性下降、張力增高、甚或出現凹凸不平的結節(jié)狀改變，似高出其周圍的正常組織結構，此謂之“筋出槽”。也就是說，筋出槽是指筋的形態(tài)結構、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生了異常改變。筋出槽發(fā)生后，“筋”失去了正常的“束骨”和“利關節(jié)”的功能，損傷部位的頸椎關節(jié)一方面表現為穩(wěn)定性下降，易于發(fā)生骨錯縫；另一方面也可能表現出某一功能單位的松動度異常，關節(jié)被固定在某一個保護性的位置，不能自行復位，從而又加劇了周圍筋的力學載荷。筋出槽和骨錯縫是一個交互影響、逐漸加劇的過程，不僅影響關節(jié)的運動功能，也因為有形態(tài)結構的損傷而累及到經絡氣血，離經之血阻滯不通，則為腫為痛。筋骨之間不能維系正常的和合關系而變成筋骨失和的病理狀態(tài)。

3.2 手法治療頸椎病的關鍵靶點是矯正骨錯縫、筋出槽

中醫(yī)脊柱推拿手法是治療脊柱“骨錯縫、筋出槽”疾病的主要方法之一，術者運用手的力量和技巧在人體表面作各種不同方向的運動，達到糾正解剖移位，解除肌肉痙攣，消除軟組織無菌性炎癥，恢復肌體正常的生理功能，迅速改善癥狀。其治療首先要確定椎骨錯縫的脊椎節(jié)段，通過手法將其復位，從而達到正常的解剖關系和功能活動?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說：“手法者，正骨之首務”、“當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，脊膂始直。”《傷科補要》又說：“輕者僅傷筋肉易治，重則骨縫參差難治，先以手輕輕搓摩，令其骨合筋舒?！薄吨袊庸菆D說》也說：“項筋強不能顧者，熊顧母法提端之”、“仆傷面仰頭不能乘，或筋長骨錯，或筋聚，或筋強者，用熊顧子法第二端之……”《傷科匯篆》則說：“脊背腰梁節(jié)節(jié)生，原無脫髎亦無傾，腰因錯閃身難動，背或佝僂骨不平。大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開弸，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕?！迸R床研究證明，脊柱“骨錯縫、筋出槽”這種病理改變是客觀存在的，當代骨傷學家馮天友、張長江、田紀鈞、孫樹椿、李義凱等從不同角度進行過論述，手法是治療“骨錯縫、筋出槽”的首選方法。對于單純的“筋出槽”病癥，治療較易，以松解類手法令其和順，歸槽即可；對于單純的“骨錯縫”病癥，以調整手法使其合縫；而對于既有筋出槽又有骨錯縫者，當以揉筋，輕輕搓摩，令其和軟，將筋按捺入原處，再施以矯正關節(jié)類手法，使手法作用力深達骨關節(jié)部位，令骨縫對合，最終恢復“骨正筋柔”、“氣血和合”的正常狀態(tài)。

3.3 棘突偏歪在評估頸椎骨錯縫、筋出槽中的意義

椎體旋轉是最為常見的骨節(jié)錯縫之一，以往多數文獻通過觀察棘突偏歪間接反映椎體旋轉，并以此作為脊柱矯正手法應用的基礎。對椎體旋轉的診斷有觸診及X線棘突投影計算等方法，但都不能直觀測量椎體的旋轉情況。

臨床上頸椎棘突的不公線原因有以下幾個方面，頸椎椎體本身的旋轉；頸椎棘突的分叉；頸椎棘突的先天變異引起的偏歪。本研究表明：(1)頸椎椎體旋轉角度上頸段明顯大于下頸段椎體旋轉角度，且以左旋者較多；(2)頸椎椎體的旋轉幾率自C2至C7逐漸減小，這可能與下頸段椎體的活動度較少有關；(3)頸椎C2-C6棘突偏歪率自C2至C7呈現逐漸增大的趨勢，各棘突偏歪角度之間沒有顯著差異；(4)就單個椎體而言，C6、C7椎體旋轉角度和棘突偏歪角度之間差異有顯著性，即兩椎體旋轉角度較小，棘突偏歪角度較大；從事手法治療的醫(yī)生應根據以上規(guī)律及臨床經驗有的放矢。在應用脊柱推拿治療之前必須要分清椎體旋轉是否真正存在。這樣才不至于濫用頸椎矯正手法，又可以提高手法治療頸椎“骨錯縫、筋出槽”的療效和安全性。當然在有頸椎骨性結構發(fā)生變化，明確其病理過程和適應癥時，可以使用必要的頸部旋轉手法。

[1] 朱立國，張清，高景華. 手法治療神經根型頸椎病的X線椎體位移觀察及分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(6)：28-31.

[2] 孫樹椿，張清.椎動脈型頸椎病的X線觀察與診斷[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8(1)：28-30.

[3] 陳立，詹紅生.仰臥整復法治療頸椎不穩(wěn)所致頸性眩暈的經顱多普勒超聲和X線觀察 [J].中西醫(yī)結合學報，2003，1(4):262-264.

[4] 熊焱昊，杜寧，陳偉珍.頸椎旋轉、半失穩(wěn)在椎動脈型、交感型、神經根型頸椎病間的相關研究[J].中國骨傷，2006，19(4)：207-210.

[5] 李義凱，葉淦湖，劉曉華，等.頸椎棘突的形態(tài)學特征及在頸部推拿中的臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(1):25-26.

[6] 孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，1993，31(8)： 472-476.

[7] 詹紅生，石印玉，張明才，等.基于“骨錯縫、筋出槽”病機認識的椎間盤病癥診治新觀點[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(9)：4-6.