集團采購組織在藥品采購中的降價機制與發(fā)展階段的經(jīng)濟學(xué)分析

王 強 毛 華

1. 上海復(fù)星藥業(yè)有限公司 上海 201203

2. 復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院 上海 200063

近年來，隨著我國醫(yī)療機構(gòu)集中采購制度的發(fā)展變遷，作為提供市場化專業(yè)服務(wù)的中介服務(wù)組織走過了發(fā)生、發(fā)展以及尚未成熟就走向沒落的市場歷程。圍繞著集中采購中介服務(wù)究竟是簡化流通環(huán)節(jié)、降低流通成本還是增加流通環(huán)節(jié)、加重費用負擔(dān)的爭論也始終沒有停止過。作為學(xué)習(xí)借鑒的對象，美國的集團采購及集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)成熟，一方面，其促進降價的市場價值得到了較為充分的確認(rèn)；另一方面，其進一步降價作用也受到不少的質(zhì)疑。本文結(jié)合國內(nèi)外研究成果，運用微觀經(jīng)濟學(xué)原理及租值理論，對GPO降低采購成本的經(jīng)濟學(xué)原理及未來發(fā)展的價值空間進行了分析。

1 GPO的國內(nèi)外研究現(xiàn)況

所謂集團采購是指以合并眾多分散的、相對規(guī)模較小的采購需求成為集合的大規(guī)模采購需求，作為一個采購主體向供方統(tǒng)一議價以獲取更低采購成本為特征的采購行為。而GPO則一般指介于買賣雙方之間，提供集團采購專業(yè)化服務(wù)的中介組織。在以美國為代表的發(fā)達國家，各類GPO及其業(yè)務(wù)發(fā)展已有數(shù)十年的歷史，業(yè)界普遍認(rèn)為GPO大約為采購方節(jié)省了10%～15%的費用。

GPO相關(guān)研究較為豐富，有介紹典型集中采購組織業(yè)務(wù)模式的，如泛美洲區(qū)域性疫苗集中采購組織通過建立共同基金和“中央契約”模式，即授權(quán)集中采購組織完成整個招標(biāo)過程，并先行集中支付采購費用，事后再由各成員國補足基金份額[1]；也有研究GPO的市場價值及其影響因素的，如Anderson等將GPO的市場價值歸納為采購價格、管理成本和使用成本三類[2]；還有定量分析GPO內(nèi)部的相互影響與分配機制的，如認(rèn)為GPO內(nèi)部的等價分配機制導(dǎo)致對采購量貢獻最大的成員收益最小，從而造成GPO組織的內(nèi)部分歧與不穩(wěn)定。[3]近年來，又有不少研究著眼于GPO及其業(yè)務(wù)的發(fā)展演進與趨勢研究。如Saha R L指出，GPO除了傳統(tǒng)的降低成本等采購力價值外，還應(yīng)向信息共享倉庫、新技術(shù)提供和現(xiàn)代管理咨詢服務(wù)等供應(yīng)鏈戰(zhàn)略價值方向發(fā)展[4]；也有人指出GPO的存在價值正受到國際化域名(Internationalizing Domain Names, IDN)以及基于互聯(lián)網(wǎng)的電子商務(wù)交易等新模式的沖擊和挑戰(zhàn)。

相對而言，由于國內(nèi)尚無成熟的GPO及業(yè)務(wù)模式，相關(guān)研究近乎空白，只有少量以介紹國外經(jīng)驗為主的文獻資料，并未對GPO的作用機制及應(yīng)用價值進行深入分析，現(xiàn)實借鑒流于淺表。能否在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，深入把握GPO在供應(yīng)鏈中價值創(chuàng)造的經(jīng)濟學(xué)根源，找準(zhǔn)當(dāng)前GPO及其業(yè)務(wù)發(fā)展的著力點，對科學(xué)運用市場機制推動我國的藥品采購制度改革具有重要理論與現(xiàn)實意義。

2 GPO降價機制的經(jīng)濟學(xué)原理與實證分析

對于集團采購實現(xiàn)降價的經(jīng)濟學(xué)解釋一般都簡單歸因于規(guī)模經(jīng)濟(效應(yīng))，即隨著需方采購規(guī)模的擴大，供方生產(chǎn)銷售規(guī)模也相應(yīng)擴大，其平均變動成本逐步降低，從而可以以更低的價格(不低于平均變動成本)提供產(chǎn)品和服務(wù)。這主要是從供方競爭的角度分析得出的最低可能供價，實際供價如何還要取決于賣方競爭的程度及買方的邊際效用情況，從而有可能使實際供價高于理論的供方最低平均變動成本。

鑒于所有GPO都是向供方收取費用，一般意義上理解供方應(yīng)從集團交易模式中獲得收益或?qū)崿F(xiàn)效用，并根據(jù)其收益或效用大小(或預(yù)期)向服務(wù)方支付相應(yīng)費用。因此，在上述規(guī)模經(jīng)濟可能性的基礎(chǔ)上，本文著重從供方利益角度分析集團交易模式下價格變化機制的經(jīng)濟學(xué)原理，進而分析判斷GPO的市場價值定位及其發(fā)展趨勢。

由于集團采購將原本與眾多采購主體分別進行的多次個性化議價過程，改為通過公開、集中地公平競爭一次性獲取大宗訂單的過程，GPO的降價空間首先來自于供方市場費用的降低(這種費用實質(zhì)上是一種分散交易所需的交易費用)；其次來自于成本結(jié)構(gòu)變動帶來的市場均衡規(guī)模的擴大(圖1)。

圖1 集中交易供方成本及市場均衡變化示意圖

2.1 第一階段

由于藥品是一種特殊商品，其需求曲線帶有一定的壟斷特征，即供方的邊際收益曲線與平均收益曲線(需求曲線)分離且向右下方傾斜。在分散采購的市場條件下，帶有一定壟斷能力的供方會選擇邊際收益與邊際成本相等的供應(yīng)水平(Q1)，以實現(xiàn)自己凈收益的最大化。此時，市場的交易價格為P1，供方獲得超額收益，也即獲得基于其壟斷能力的租值，相當(dāng)于圖中矩形ACC1P1的面積。當(dāng)需方加入或委托GPO進行集團采購時，供方由于可以通過一次性集中交易獲得規(guī)模化的訂單，因而其交易費用(包括但不限于往返多個主體的時間成本、交通費用、分別談判的成本、多個合同簽署、執(zhí)行與管理的成本等)降低，邊際成本和平均成本曲線均向右下方移動(從MC1和AC1移向MC2和AC2)。若此時供方的市場份額和交易價較集團采購前無變化，則供方的超額收益(租值)擴大到相當(dāng)于矩形ADC2P1的面積。此時GPO對供方的價值創(chuàng)造僅限于交易費用降低，理論上GPO可向供方收取不超過矩形CDC2C1面積的服務(wù)費用。

上海市長寧區(qū)自2002年8月起探索區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上集中競價采購模式。區(qū)屬13家醫(yī)療機構(gòu)組成采購聯(lián)合體，利用第三方醫(yī)藥電子商務(wù)平臺和配套服務(wù)，向40家藥品經(jīng)營企業(yè)進行部分品種的邀請競價和網(wǎng)上采購。每個品種篩選價格最低的1～3家企業(yè)進行采購。據(jù)統(tǒng)計，新集中采購模式正式實施前7個月邀請競價藥品采購總金額為4 254.88萬元，加權(quán)平均采購扣率(采購價/批發(fā)價)為86.38%，后7個月邀請競價藥品采購總金額為4 806.83萬元，加權(quán)平均采購扣率為78.18%。加權(quán)平均采購扣率同比下降8.20%。[5]上述統(tǒng)計口徑下降貢獻中，客觀上有采購結(jié)構(gòu)變化引起的加權(quán)成本變化因素，不完全來自采購價格的降低，但剔除該因素后，絕對價格變化帶來的成本降低仍然是顯而易見的。由于成交供應(yīng)商的市場份額從整體上看變化不大，并未給企業(yè)帶來明顯的額外市場增量，因此，該模式下絕對價格的讓利空間，主要來自交易費用的降低。

2.2 第二階段

隨著邊際成本的下降，在沒有其它影響的情況下，供方有擴大供應(yīng)量的利益驅(qū)動，直至其邊際收益與新的邊際成本再次相等。此時，供應(yīng)量為Q2，交易價格為P2。若能恰好達到這一供方理想狀態(tài)(競爭不充分時有可能)，則供方獲取的凈收益進一步擴大為相當(dāng)于矩形EGC3P2的面積，租值進一步提升。GPO的收費空間也進一步拓展至不超過矩形EGC3P2與ACC1P1面積之差的水平。

上海市閔行區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理改革，從某種意義上說更接近這一階段。它在長寧區(qū)藥品經(jīng)營(配送)企業(yè)價格競爭的基礎(chǔ)上，采用“一品、一規(guī)、一廠、一供應(yīng)商”的邀請競價模式，輔以藥品賬款銀行信用結(jié)算(到貨后10天內(nèi)結(jié)算支付)和收支分離的績效管控方式，大大提升了成交品種的市場份額(相同通用名下的不同品牌競爭1～2個成交資格)和增量利益。此時，供應(yīng)企業(yè)的降價讓利空間，除了前述交易費用的降低，還來自因成交品種供應(yīng)量擴大帶來的租值空間提升，其中還包括交易服務(wù)商的收費空間。改革后由于藥品價格降低和用量規(guī)范帶來的藥品相關(guān)費用變化如表1。[6]

2.3 第三階段

由于集團采購模式下市場競爭的加劇，供方的邊際收益和平均收益曲線無法保持原有水平，將隨競爭程度的加劇而越來越向左下方移動。隨著收益曲線的下移，供方能獲得的凈收益空間被不斷壓縮，即供方可能無法獲得上述理想條件下擴大的收益空間，極端競爭條件下其凈收益空間有可能被壓縮至趨近于零。此時，供方原有的租值實現(xiàn)了向需方的轉(zhuǎn)移。如圖2所示B點，供方愿意提供的供應(yīng)量所對應(yīng)的交易價格，恰好等于其平均成本C2。此時，供方的凈收益為零，即市場實現(xiàn)了充分競爭以至于沒有人能獲得超額收益。與分散采購模式下相比，矩形ABC2P2面積即為需方通過集團采購獲得的供方的租值轉(zhuǎn)移。此時，供方是完全被動的參與集團采購競爭，并不具備向GPO付費的意愿，甚至?xí)值种茟B(tài)度。在事先確定供方付費的集團采購模式下，供方在報價時會預(yù)先將服務(wù)費用納入其計算成本，因此，在分散采購競爭模式下交易價格已接近供方平均成本的情況下，額外增加的服務(wù)費用反而可能提高交易費用和價格，此時，集團采購模式和GPO就加重了交易雙方的費用負擔(dān)。部分同質(zhì)性較強的低價常用藥品，如大輸液、普通抗生素等，由于市場競爭的充分有效，基本屬于這一類型。

表1 上海市閔行區(qū)藥品使用與費用情況

圖2 充分競爭的集中交易模式下市場均衡示意圖

2.4 第四階段

在采購量明確、單一貨源成交的較為嚴(yán)格的集團采購模式下，供方之間的競爭達到極致。多個供方針對明確采購量背靠背報價、最低價成交的競爭規(guī)則，相當(dāng)于供方面對的是一條垂直于橫軸的需求曲線。此時，在沒有競爭的情況下，供方可以確定任意高于其平均成本的交易價格。但由于價格競爭的存在，且這種競爭是低價全得、高價出局的全或無博弈，供方為獲得全部市場且避免被淘汰出局，不得不提供略高于平均成本且能接受的最低供應(yīng)價(假設(shè)競爭對手間彼此不了解成本)?？梢哉J(rèn)為，交易價格將趨近于垂直需求曲線與平均成本曲線交點對應(yīng)的價格，如圖3的P1、P2、P3。又由于集團采購模式提供了盡可能大的合并需求量，單獨獲得的大批量訂單使供方可能在接近其最低平均成本的規(guī)模上得以生產(chǎn)供應(yīng)。此時，可以認(rèn)為是通過GPO促進競爭進而發(fā)現(xiàn)了市場真實供應(yīng)成本和最低市場價格P3。同樣，此時供方原有的租值進一步向需方轉(zhuǎn)移，甚至可以認(rèn)為需方最大程度獲取了供方的全部租值。其中，部分租值是由于集團采購模式進一步降低了實現(xiàn)規(guī)?；a(chǎn)供應(yīng)(更低生產(chǎn)成本)的交易費用所致，并全部為需方獲取。在這一階段，供方由于超額利潤的喪失，同樣不具備付費的價值基礎(chǔ)，GPO收費的合理性也取決于收費前后交易費用的差別空間。

圖3 單一貨源成交的集中交易市場均衡變化示意圖

最近，基本藥物集中采購中的安徽模式，由于采用了競爭力度較大的“雙信封制”(即招標(biāo)過程分為技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)前后兩階段，技術(shù)標(biāo)合格產(chǎn)品在商務(wù)標(biāo)競爭階段只比較絕對價格，低價中標(biāo))、量價掛鉤和單一貨源承諾等集中采購制度設(shè)計，客觀上使供應(yīng)商在價格競爭時面對的是一條接近垂直的可預(yù)期的需求曲線，為獲得唯一成交資格和近乎全部市場份額，供應(yīng)商將在競爭壓力下以接近其最低平均成本的價格參與交易。因此，安徽模式的降價效果遠遠超出常規(guī)集中招標(biāo)采購模式：基本藥物招標(biāo)平均降價率為52.8%，從2010年9月20日到10月31日一個多月時間節(jié)約采購成本1.56億元[7]，即實現(xiàn)了供方租值向采購方的大規(guī)模轉(zhuǎn)移。

3 GPO在改革中的發(fā)展演變

在上述典型案例背后都有類似GPO的第三方服務(wù)組織。在2000年后，隨著全國醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購的大規(guī)模推廣，市場化準(zhǔn)GPO有過一段良好的發(fā)展勢頭，客觀上為各地藥品集中采購降低交易費用、促進供方優(yōu)勢、擴大市場規(guī)模和租值轉(zhuǎn)移做出了積極探索。但近年來，一方面，醫(yī)療機構(gòu)未能成為獨立競爭的市場主體，市價競爭機制不足；另一方面，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)依賴藥品補償?shù)睦婕~帶仍然存在，使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生通過集中采購降低成本的主觀能動性不足，從而導(dǎo)致市場化GPO的服務(wù)價值在執(zhí)行中逐步弱化。一方面，付費方的交易費用逐步恢復(fù)原狀；另一方面，非市場化的集中采購規(guī)則又無法實現(xiàn)有效租值轉(zhuǎn)移。集中采購的規(guī)則、規(guī)范、效果完全取決于各地政府的決心和力度，于是市場化的準(zhǔn)GPO淪為增加交易費用的負擔(dān)，并逐步被政府替代。

現(xiàn)在各地普遍采用的政府設(shè)立事業(yè)單位承擔(dān)集中采購服務(wù)職能的模式，從另一個角度說明了付費方通過集中采購降低交易費用、實現(xiàn)租值轉(zhuǎn)移的客觀需求仍然存在，只是迫于利益集團的壓力(聲稱市場化GPO加重了企業(yè)負擔(dān))和認(rèn)識不足選擇了看似免費實則低效的政府主辦GPO模式。政府直接介入微觀經(jīng)濟運營早已在經(jīng)濟學(xué)上被證明是低效的，表面看是公益性服務(wù)，實質(zhì)是將本應(yīng)由供方或需方承擔(dān)的交易費用，以龐大的運營成本的形式通過稅收轉(zhuǎn)嫁到全社會，總體社會成本不會降低。另外，由于各地政出多門、市場分割、區(qū)域保護等無法形成規(guī)模效應(yīng)，最后必將導(dǎo)致隱性成本和市場效率的降低。最后，案例中雖然由于基本藥物醫(yī)藥利益紐帶的逐步分離和市價規(guī)則的爭取采用，使GPO租值轉(zhuǎn)移效果逐步顯現(xiàn)，但其相比市場化GPO的競爭服務(wù)機制而言，從根本上是低效的和難以復(fù)制的，也無法形成跨區(qū)域的、在更大范圍內(nèi)促成規(guī)模化競爭的高效市場格局。

4 結(jié)論

綜上所述，GPO的市場價值取決于其對供需雙方交易達成所需的交易費用降低的程度，從某種意義上也就取決于市場集中度、交易規(guī)模、競爭成熟度等市場發(fā)展階段特征。在市場競爭不充分、規(guī)模效應(yīng)不明顯的初級階段，GPO首先通過降低供需雙方的交易費用直接降低供方的市場成本，進而擴大供方的交易份額使供需雙方同時獲益。這一階段，GPO向供方收取費用是合理的。隨著市場競爭的加劇，GPO提供的競爭機制迫使供方為了保留市場份額而不得不向需方轉(zhuǎn)移租值，直至超額利潤為零；進而進一步降低交易費用促使供方最優(yōu)規(guī)模生產(chǎn)供應(yīng)的實現(xiàn)，從而產(chǎn)生最低市場價格。此時，整個市場成本最低而需方獲得全部租值。這一階段，從價值創(chuàng)造角度看，GPO更應(yīng)該向買方收費。當(dāng)市場成熟到不通過GPO即可以較低的交易費用實現(xiàn)規(guī)?；a(chǎn)供應(yīng)和低價格競爭時，GPO的運營管理成本就可能超過現(xiàn)實存在的交易費用，從而導(dǎo)致實際交易費用提高，GPO喪失存在價值。

我國當(dāng)前的藥品交易市場顯然處于相對不成熟的階段，交易費用居高不下，GPO應(yīng)有較大的市場價值空間。但現(xiàn)實中GPO的生存發(fā)展舉步維艱，屢遭質(zhì)疑。除了GPO本身不夠成熟、市場能力有待提升外，更主要的原因在于采購方并非真正意義上產(chǎn)權(quán)明晰的市場主體，導(dǎo)致最根本的市價規(guī)則無法生效，也可以說，是由于利用GPO這一過程本身存在很高的交易費用，而這一交易費用又是非市場化的。因此，改革采購方的產(chǎn)權(quán)主體結(jié)構(gòu)，使其成為真正意義上權(quán)責(zé)對等的市場主體，就成為GPO發(fā)展壯大乃至集團采購核心價值實現(xiàn)的前提。

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