試論個案研究方法在衛(wèi)生政策分析中的應(yīng)用

楊肖光 錢 序

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室 上海 200032

個案研究(case study)，又稱案例研究，是社會科學(xué)中常見的研究復(fù)雜社會系統(tǒng)的方法之一，其基本思路是在一定理論框架與研究假設(shè)的基礎(chǔ)上，通過對特定的分析單位(如個體、群體、組織或事件等)進(jìn)行一定時限的深入調(diào)查，有計劃的收集多種來源的資料與證據(jù)并加以交叉分析與邏輯推導(dǎo)，以實現(xiàn)對該分析單位所嵌入的宏觀體系、歷時性過程、隱含模式、因果鏈條及其相互關(guān)系的充分認(rèn)識。[1-2]衛(wèi)生政策作為在特定政治、經(jīng)濟(jì)與文化背景下政府為實現(xiàn)公民健康權(quán)益而進(jìn)行的有計劃、有組織的行動，其過程涉及到管理體制、組織動員、籌資、人力資源、服務(wù)供給、市場及其監(jiān)管與規(guī)制等多方面復(fù)雜的影響因素與互動關(guān)系，而對這些復(fù)雜性的認(rèn)識，僅借助抽樣調(diào)查與隨機(jī)對照實驗方法顯然是非常困難的，因此個案研究作為一種科學(xué)研究方法在衛(wèi)生政策分析中的作用越來越被研究者所重視。[3-4]基于這種考慮，本文擬在回顧相關(guān)方法學(xué)與個案實證研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，就個案研究方法在衛(wèi)生政策研究中的作用進(jìn)行初步的探討。

1 個案研究方法的總體思路與手段

1.1 作為一種科學(xué)研究方法的個案研究

若要充分發(fā)揮個案研究的作用，首先要了解個案研究方法的特點、邏輯與具體實施手段，亦即知曉個案研究是通過怎樣的途徑實現(xiàn)研究目標(biāo)的。作為一種科學(xué)研究方法，個案研究通過對具體的、局部的實踐經(jīng)驗的觀察、提煉而達(dá)到認(rèn)識整體系統(tǒng)，進(jìn)而豐富理論的目的。個案研究具有以下特點：

首先，個案研究不能被簡單的視為故事式的敘事或報道，也不僅僅是正式研究開始之前的初步探索，而是同其他方法一樣在規(guī)范的程序下開展的科學(xué)研究。其在研究設(shè)計、資料收集與分析等方面遵循同樣的科學(xué)邏輯，對信度、效度和可證偽性方面也有同樣的要求。

第二，個案研究不同于實驗方法或抽樣統(tǒng)計方法，不能以推論統(tǒng)計意義上的代表性等要求來看待個案研究的樣本選取和結(jié)論推廣，但規(guī)范的個案研究同樣有其分析和歸納的策略，結(jié)論亦具有推廣價值。

第三，個案研究方法也有其適用的條件，而這種條件與研究問題的類別以及研究過程有關(guān)。一般來說，如果一個研究的目的是要針對特定要素的特性或者不同要素之間的相對直觀的因果關(guān)系給出一個相對量化的說明(如流行病學(xué)相關(guān)研究)，那么結(jié)構(gòu)化的調(diào)查研究是適宜的。而如果一個研究的主要目的是回答“為什么”和“怎么樣”之類偏向解釋性的問題，特別是當(dāng)其中的變量難于量化時(如某項政策的實施對特定社區(qū)居民健康意識的影響)，個案研究則是相對合適的。從研究過程角度說，量化的實驗研究或者調(diào)查研究對于所研究對象控制程度要求較高，而當(dāng)研究對象是正在進(jìn)行中的事件，并且研究者極難對研究對象及其所處的環(huán)境加以控制的時候，采取個案研究的方法是適宜的。[2]

最后，個案研究在中國有著深厚的傳統(tǒng)和廣泛的應(yīng)用，如費孝通先生在20世紀(jì)80年代倡導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)典型調(diào)查方法，無論在學(xué)術(shù)領(lǐng)域還是政策領(lǐng)域都有著較大影響，并為許多學(xué)者沿用。更重要的是，中國的改革與政策發(fā)展的基本路徑就是試點—總結(jié)—推廣的漸進(jìn)模式，個案研究在此背景下顯然有更大的應(yīng)用價值。

1.2 個案研究類別

從研究目的上看，個案研究可以大致分為探索性、描述性和解釋性三種類別[5]，它們有著各自不同的研究邏輯與作用。

1.2.1 探索性個案研究

探索性個案研究是在對所研究對象知之甚少或者不存在先驗理論假設(shè)的條件下，對選定的研究對象或分析單位進(jìn)行的嘗試性調(diào)查。探索性研究通常作為正式研究的準(zhǔn)備階段，為正式研究提供思路、方向和建議，甚至?xí)Q定正式研究是否應(yīng)該繼續(xù)沿用個案研究的方式。盡管如此，探索性研究仍需要一個至少是粗略的框架，并在研究問題、個案選擇和研究計劃等方面予以初步考慮，以更好的與正式研究相銜接。

1.2.2 描述性個案研究

描述性個案是對所研究對象相關(guān)的事實進(jìn)行一個相對完整的呈現(xiàn)，但很少對其中的因果關(guān)系進(jìn)行解釋或者推論。這種思路類似于社會學(xué)、人類學(xué)中的民族志方法，如美國林德夫婦的《中鎮(zhèn)》[6]與費孝通先生的《江村經(jīng)濟(jì)》[7]等經(jīng)典個案中有關(guān)特定歷史背景下一個固定社區(qū)的全景式描述。對于衛(wèi)生政策研究來說，描述性個案研究在還原事實與經(jīng)驗材料積累方面有著非常重要的價值，當(dāng)然，出于條件限制無法進(jìn)行全景式描述時，則應(yīng)在文獻(xiàn)回顧與專家咨詢的基礎(chǔ)上，對描述的類別與重點進(jìn)行細(xì)致的梳理與計劃，以實現(xiàn)相對完整的認(rèn)識。

1.2.3 解釋性個案研究

解釋性個案研究除了一定程度的描述以外，更多的是運(yùn)用各種來源的證據(jù)，在一定的理論假設(shè)前提下，對于所研究個案中的因果關(guān)系進(jìn)行說明，進(jìn)而達(dá)到理論建構(gòu)的目的。在Yin看來，解釋性個案研究的邏輯主要體現(xiàn)在關(guān)鍵因素的辨識和競爭性解釋(rival explanations)的排除。[5]前者是指對研究問題中可能的影響因素進(jìn)行識別，而后者則是對某項因果關(guān)系可能的解釋進(jìn)行比較，找出其中最有說服力的一種作為結(jié)論。但無論哪種都需要通過不同證據(jù)的相互佐證(triangulation)加以檢驗，并形成完整的證據(jù)鏈，以得出可靠的結(jié)論。

需要指出的是，上述分類并不是互斥的，也就是說，一個個案研究可能同時包括描述性和解釋性的部分，只是側(cè)重點不同而已。當(dāng)然，這種分類不僅限于單一個案的研究，也適用于多個案例的比較。而事實上，在可能的條件下，也應(yīng)該設(shè)計成跨案例比較的形式，這樣不僅可以使研究的內(nèi)涵更加廣泛，而且可以更好的體現(xiàn)研究結(jié)論的有效性和可重復(fù)性。[8]

1.3 個案研究的一般過程

如前所述，作為一種科學(xué)研究方法，個案研究也要遵循一定的規(guī)范程序，以保證研究的信度和效度。一般來看，個案研究可以從研究設(shè)計、資料收集、資料分析和結(jié)論等四個方面來理解。[2，9]

1.3.1 研究設(shè)計

研究設(shè)計是對未來研究步驟的一套符合邏輯的表述，即說明該研究將如何用可靠的方法，收集可信的證據(jù)，用以得出有說服力的結(jié)論。個案研究的設(shè)計思路與一般科學(xué)方法類似，主要包括定義問題、提出假設(shè)(目標(biāo))、明確分析單位、制定計劃、設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)等幾個方面。

問題的界定與具體研究的主題相聯(lián)系，而個案研究的問題更加傾向于“為什么”和“怎么樣”等。研究假設(shè)是研究者對所研究問題的嘗試性回答，也可以來自相關(guān)文獻(xiàn)中的“競爭性”解釋，這些都需要在進(jìn)一步研究中加以檢驗。分析單位是研究問題的具體化，體現(xiàn)了個案研究的著眼點與邊界。例如，如果所研究的個案是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制問題，那么將分析單位確定在縣級層面、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面和衛(wèi)生院內(nèi)部員工層面，其具體的問題與資料來源將有很大不同。分析單位的選定非常靈活，可以是個體、群體、組織，也可以是事件或者過程，還可以區(qū)分出主分析單位和子分析單位(例如，衛(wèi)生院為主單位，內(nèi)部職工為子單位)，但要明確的是確定分析單位是為了界定研究邊界，減少不必要的復(fù)雜性，因此最好將分析單位定位為“個人”、“組織”等實體，而不是“關(guān)系”、“社區(qū)”等抽象且空泛的概念。[2]在明確了問題、假設(shè)與分析單位的基礎(chǔ)上，就要設(shè)計合適的資料收集與分析策略，并將這些統(tǒng)一為一個整合的、合乎邏輯的研究計劃。

與其他科學(xué)研究類似，個案研究計劃還要對其建構(gòu)效度、內(nèi)在效度、外在效度和信度予以考慮。[2]建構(gòu)效度是指對所要研究的概念形成一套正確、可操作且成體系的指標(biāo)，而這種指標(biāo)體系的完備與否一方面取決于同現(xiàn)有研究的符合程度，另一方面在于能否實現(xiàn)多來源證據(jù)的交叉佐證和證據(jù)鏈的完備。內(nèi)在效度是指個案研究能否有效證明其所列舉的因果關(guān)系，并排除虛假關(guān)聯(lián)。由于個案研究幾乎不可能對研究對象加以控制，因而不能以實驗設(shè)計的方式從樣本、測量工具和測量條件等方面提高內(nèi)在效度，可能的途徑同樣來自合理的理論推斷以及多來源證據(jù)的同時證明，更理想的做法則是多案例的復(fù)制性佐證。而類似的思路同樣適用于提高顯示個案研究推廣能力的外在效度。最后，個案研究的信度在于研究程序是否明確、詳盡，是否可以經(jīng)得起外部審核或可能情況下的重復(fù)研究。

1.3.2 資料收集

資料的來源與收集策略應(yīng)該在研究計劃中盡可能明確。一般來說，個案研究的資料來源包括文本材料(政策文件、研究報告、檔案材料等)、訪談(半結(jié)構(gòu)、無結(jié)構(gòu)、焦點小組訪談等)、實地觀察、二手統(tǒng)計數(shù)據(jù)以及抽樣調(diào)查等。需要說明的是，由于個案研究具有研究問題難以量化、研究對象難以控制等特點，定性資料往往是個案研究數(shù)據(jù)的主體，但個案研究并不排斥抽樣調(diào)查的方式，只是要求抽樣的數(shù)據(jù)與其他來源的數(shù)據(jù)以同樣的方式整合到統(tǒng)一的分析框架中，作為證據(jù)鏈中的一環(huán)。多種來源的數(shù)據(jù)應(yīng)以一種直觀且明確的方式整合為一個資料庫，以方便所有課題組成員提取和比較。相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫或計算機(jī)軟件技術(shù)或可對此有所幫助。最后，這些數(shù)據(jù)要形成一個邏輯化且能相互佐證的證據(jù)鏈，一方面能夠說明證據(jù)發(fā)生的時間、地點、條件以及收集的程序，另一方面要找到不同證據(jù)之間的關(guān)聯(lián)節(jié)點和可比較之處，以有效的證明研究結(jié)論。[2]

1.3.3 分析策略

由于個案研究的證據(jù)材料以非結(jié)構(gòu)化的質(zhì)性材料為主體，且來源較為復(fù)雜，因此其證據(jù)分析并沒有固定的程序可以遵循，而是有很大的機(jī)動性和靈活性。但總的來說，個案材料的分析首先應(yīng)有一個總體的分析策略(通常包含在研究設(shè)計中)。分析策略的建立可以來自現(xiàn)有理論的觀點、相關(guān)的競爭性解釋或是預(yù)先設(shè)定的描述框架。當(dāng)然，在缺少先在理論的情況下，也可以運(yùn)用扎根理論的技術(shù)從大量經(jīng)驗材料中進(jìn)行理論挖掘。此外還有一些具體的分析技術(shù)，如模式匹配(pattern-matching,即經(jīng)驗材料與研究假設(shè)模式的對照驗證)、時間序列分析(time-series analysis，分析單位隨時間推移而發(fā)生的變化以及大事年表的列舉)和邏輯模型(logic models，分析單位和相應(yīng)的解釋要素之間形成的因果關(guān)系鏈條)等。[1-2]

1.3.4 得出結(jié)論、建議與啟示

結(jié)論部分是對證據(jù)分析產(chǎn)出的歸納和概括，亦即對研究假設(shè)的證實或否定，以及對理論模型的構(gòu)建與完善等。對于政策研究，結(jié)論部分還起到連接個案研究者與使用者的紐帶作用。研究者需要將研究中歸納或推理出的研究發(fā)現(xiàn)與結(jié)論用明晰的方式表達(dá)給讀者，特別是學(xué)術(shù)界以外的讀者。呈現(xiàn)形式也是多樣的，例如研究報告或公開發(fā)表文章的政策建議部分，以及為決策者定制的政策簡報等。[9]

2 個案研究怎樣有助于實現(xiàn)衛(wèi)生政策研究目標(biāo)

衛(wèi)生政策個案研究的應(yīng)用除了應(yīng)該遵循個案研究的一般原則與步驟外，還要與衛(wèi)生政策的自身特點相結(jié)合。如前所述，衛(wèi)生政策作為公共政策的一個分支，是在特定政治、經(jīng)濟(jì)與文化背景下政府為實現(xiàn)公民健康權(quán)益而進(jìn)行的決策行為(通常以不同類別的政策文本作為決策產(chǎn)出)，以及由此展開的有計劃、有組織的行動。相應(yīng)的，衛(wèi)生政策研究也就是創(chuàng)造和評價與衛(wèi)生政策過程有關(guān)的知識，為實現(xiàn)科學(xué)合理的決策，進(jìn)而更好的實現(xiàn)政策目標(biāo)提供依據(jù)。[10]衛(wèi)生政策研究的一個挑戰(zhàn)是如何認(rèn)識政策過程中復(fù)雜的因果關(guān)系及其影響因素，并給予相對合理的解釋，而個案研究可以在實現(xiàn)這一目標(biāo)上發(fā)揮其獨到的作用。正因為如此，很多研究者開始將個案研究方法應(yīng)用到衛(wèi)生政策研究中，例如：John Gabbay等以兩個實踐性社群(community of practice)為個案，來評價特定的知識管理方式對老年人的健康與社會服務(wù)的影響[11]；Lucie Richard等以加拿大魁北克省兩個地方衛(wèi)生部門實施生態(tài)學(xué)控?zé)燀椖康倪^程為個案，從宏觀、中觀、微觀三個層面探討成功實施生態(tài)學(xué)控?zé)燀椖康臈l件[12]；Fiona Bradley等則在南安普頓心臟病綜合護(hù)理項目個案研究中整合性的運(yùn)用了定量和定性的方法，從患者的角度分析了護(hù)理過程中存在的問題[13]等。這些研究靈活運(yùn)用了個案研究中研究設(shè)計、資料收集與分析等方法與技巧，具有很高的參考價值。

2.1 衛(wèi)生政策過程的基本要素

同其他公共政策一樣，衛(wèi)生政策過程也體現(xiàn)了環(huán)境、問題、價值、方案的統(tǒng)一，也就是說，政策環(huán)境的促進(jìn)或逼迫、政策問題的優(yōu)先序與可行性、主流價值觀的導(dǎo)向、政策方案或執(zhí)行條件的完備等因素是影響衛(wèi)生政策的形成與走向的根本動力。而醫(yī)療服務(wù)供給與衛(wèi)生系統(tǒng)的自身特點又決定了衛(wèi)生政策有別于其他政策的獨特之處。因此，衛(wèi)生政策的個案研究若要更好的體現(xiàn)其在衛(wèi)生治理體系以及更宏觀的體制與社會背景中的嵌入性，以使其研究結(jié)論具有更大的推廣與應(yīng)用價值，最好能夠在如下方面有所考慮。

2.1.1 政治性變量

政策是政治的表現(xiàn)形式，因此政治性變量是影響政策過程的核心變量，衛(wèi)生政策也不例外。由于衛(wèi)生服務(wù)高度的專業(yè)技術(shù)要求和循證特點，使得人們往往忽視政治因素在衛(wèi)生政策中的影響。但正如很多學(xué)者指出的，衛(wèi)生服務(wù)供給本質(zhì)上是一個政治問題[14-15]，其中包含的資源分配與利益?zhèn)鬟f等都是政治要素在起作用。政治變量包括但不限于合法性、立場、決策風(fēng)格、主流價值觀(執(zhí)政理念)等，這些政治性因素決定著政策議程設(shè)定與決策的定位，也影響著政策過程中不同參與者的行為傾向。[16]

2.1.2 制度性變量

制度性變量是外在于衛(wèi)生系統(tǒng)的一系列相對固定的總體性體制安排，既包括中國特有的財稅、人事、事業(yè)單位等制度性安排，又包括行政上的條塊分割與目標(biāo)量化管理和領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制、層層負(fù)責(zé)、一票否決制等常規(guī)治理手段。這些安排雖然不直接與衛(wèi)生服務(wù)供給相關(guān)，但它們在很大程度上影響著衛(wèi)生政策的基本架構(gòu)與游戲規(guī)則，決定著衛(wèi)生資源分配的機(jī)制與途徑，是衛(wèi)生政策制定與實施的前提。例如有研究者指出，中國衛(wèi)生系統(tǒng)投入不足的一方面原因是當(dāng)前分稅制體制下中央與地方政府在收入與支出責(zé)任上的劃分不合理，轉(zhuǎn)移支付制度不健全，使得地方政府缺乏衛(wèi)生投入的激勵[17-18]，而總體事業(yè)單位體制在收支結(jié)構(gòu)、管理機(jī)制、人員激勵等方面改革不到位，也是造成公立醫(yī)院改革困境的一個根源。[19]

2.1.3 政策環(huán)境

政策外部環(huán)境是政策制定與執(zhí)行過程的外在條件，包括經(jīng)濟(jì)水平、社會發(fā)展、文化、地理、國際環(huán)境等諸多因素。政策環(huán)境的影響體現(xiàn)在形成政策情勢，推動政策議程設(shè)定、影響政策執(zhí)行等政策過程的各個環(huán)節(jié)。例如廣西山區(qū)惡劣的交通環(huán)境促使作為社會組織的地方共青團(tuán)行動起來，組織開展了運(yùn)送孕產(chǎn)婦的“擔(dān)架行動”，促進(jìn)了當(dāng)?shù)亍澳赣H安全”政策目標(biāo)的實現(xiàn)[20]，體現(xiàn)了特定的外部環(huán)境下政策執(zhí)行的地方性特征。

2.1.4 政策工具

政策工具是政府推行政策所采取的手段，對政策工具的選擇可能引發(fā)的爭議有時甚至不亞于政策本身。Howlett以國家干預(yù)程度為標(biāo)準(zhǔn)，從低到高列舉了10種政策工具，包括自愿性工具(家庭/社區(qū)、自愿者組織、市場)，混合性工具(勸誡、補(bǔ)貼、產(chǎn)權(quán)拍賣、稅收/使用費)，以及強(qiáng)制性工具(管制、公共事業(yè)、直接提供)。這些政策工具各有優(yōu)缺點，在政策過程中也經(jīng)常被組合運(yùn)用。[21]

2.1.5 組織性變量

組織是政策落實的主體，就衛(wèi)生政策來說，不同類別的衛(wèi)生服務(wù)組織是衛(wèi)生政策得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。因此，對衛(wèi)生服務(wù)組織在外部治理環(huán)境、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制以及非正式的內(nèi)部關(guān)系等方面的認(rèn)識至關(guān)重要。[22-23]而且，中國衛(wèi)生服務(wù)組織的主體——公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往存在多重屬性：一個專業(yè)化服務(wù)的提供者，一個市場環(huán)境下具有自身利益取向的主體，一個嵌入在國家政治與行政管理架構(gòu)中的事業(yè)單位，還是一個關(guān)乎民眾健康與幸福的守護(hù)者。對于這些多重目標(biāo)影響下的衛(wèi)生服務(wù)組織行為進(jìn)行梳理,有助于深入發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生政策過程中執(zhí)行環(huán)節(jié)的微觀機(jī)制，了解衛(wèi)生服務(wù)供給者的行動邏輯與特征以及問題所在。

2.1.6 衛(wèi)生體系要素

世界衛(wèi)生組織在其官方文件《強(qiáng)化衛(wèi)生體系以提升健康產(chǎn)出》(Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes)中提出了一個包含六個要素的框架用以理解一個國家的衛(wèi)生體系，包括服務(wù)供給、人力資源、信息系統(tǒng)、醫(yī)療產(chǎn)品與技術(shù)、衛(wèi)生籌資以及領(lǐng)導(dǎo)與治理模式等。這也可以用來作為區(qū)分衛(wèi)生政策與其他公共政策的一個視角。[24]

2.1.7 參與者及其相互關(guān)系

衛(wèi)生政策過程中包含了諸多直接參與者和間接參與者，對于這些參與者的特征及其關(guān)系的認(rèn)識也可能有助于形成個案研究新的假設(shè)與發(fā)現(xiàn)。衛(wèi)生服務(wù)供給是衛(wèi)生政策的核心，圍繞服務(wù)供給可以將不同參與者大致劃分為四個類別：規(guī)制者(政府及其執(zhí)行部門)、服務(wù)供給者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、服務(wù)利用者(普通公眾)以及外部參與者(專家、藥企、媒體、NGO等)，而不同參與者在權(quán)力、資源、信息、利益等方面均有所差別。這些差別使得具有不同目標(biāo)和利益取向的政策主體之間形成了相互依賴、庇護(hù)、競爭、妥協(xié)等復(fù)雜的關(guān)系，進(jìn)而形成了具有多元化、動態(tài)性、權(quán)宜性等特點的所謂政策網(wǎng)絡(luò)。[25]多樣化的政策產(chǎn)出即是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外互動的結(jié)果。

當(dāng)然，上述變量或要素不能完全涵蓋衛(wèi)生政策的范疇，而且一個衛(wèi)生政策的個案研究試圖包含上述所有變量或許是不現(xiàn)實的。這里列舉這些要素或許可以為我們形成衛(wèi)生個案的理論假設(shè)，界定分析單位，形成相對完整的政策圖景等方面提供線索。而同時這種整體性的考慮不僅是個案研究提升研究廣度與深度的內(nèi)在要求，也符合世界衛(wèi)生組織對衛(wèi)生政策研究“系統(tǒng)思維”的倡導(dǎo)。[26-27]

2.2 衛(wèi)生政策個案研究設(shè)計

衛(wèi)生政策個案研究的設(shè)計總體上可以沿用一般個案研究的思路，但由于政策個案極其復(fù)雜，使得研究者很難一次對整個過程有充分的把握。因此，可以采用分階段和分主題的做法，將研究任務(wù)進(jìn)行一定程度的分解，以漸進(jìn)和有重點的方式實現(xiàn)各個政策變量的有機(jī)整合。

2.2.1 分階段

分階段，即在研究設(shè)計時將整個個案研究分解為探索階段、初步階段和主體階段。每一階段有自己的目標(biāo)、側(cè)重點以及相對獨立的研究設(shè)計、資料收集策略和產(chǎn)出，而各階段之間又相互關(guān)聯(lián)，前一階段的研究結(jié)果可以為后一階段的設(shè)計提供思路，層層推進(jìn)。[8]

2.2.2 分主題

合適的主題(theme)是政策過程分析的有效切入點。例如，歐盟第六框架“越南、印度、中國的衛(wèi)生決策(Health Policy-Making in Vietnam, India and China，HEPVIC)”項目在研究孕產(chǎn)保健政策過程的時候確立了衛(wèi)生系統(tǒng)、人力資源、服務(wù)提供與公民社會四個研究主題作為理解政策過程的基本著眼點。這些主題被整合到總體研究設(shè)計中，結(jié)合政策過程、政策環(huán)境、政策參與者等分析要素，形成了一個認(rèn)識政策過程的有效分析框架。[4]當(dāng)然，階段和主題的選取也沒有定式，需要根據(jù)具體的研究目的和個案特點靈活運(yùn)用。

2.3 衛(wèi)生政策個案選擇

現(xiàn)有的衛(wèi)生政策個案研究是極為多樣化的。從研究視角看，有的從問題出發(fā)，有的從主題出發(fā)，所研究的地域范圍可以大到跨國比較，小到具體社區(qū)，同一研究包含多個個案并加以比較的也很常見。[28，29，8]但無論研究目標(biāo)與思路如何，政策個案的選擇至少應(yīng)該有幾個基本考慮。

首先，個案選擇要與研究目標(biāo)相切合。其次，由于衛(wèi)生政策通常牽涉到諸多復(fù)雜因素，因此政策個案選擇需有明確的范疇，即一要對所選個案的基本概念與關(guān)注焦點有明確的界定，二要對所要研究的范圍邊界有明確的劃分。同時，個案研究還要考慮到所選政策個案是否能夠充分體現(xiàn)或涵蓋該領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)的政策維度(層級、階段等)、功能與具體行為，或者說能否為回答研究問題提供足夠的信息，在清晰的梳理政策過程路線的同時保持一定的研究深度與廣度。當(dāng)然，個案的選擇還應(yīng)該對研究資源、時間、成本等方面的可行性有充分估計，因為個案研究通常是一個歷時較長并涉及多個方面的互動的過程，包含很多難以預(yù)期與把握的問題。最后，在有條件的情況下，最好能夠?qū)⒀芯吭O(shè)計為多個案例的對照研究，以盡可能提升研究的效度與信度。

2.4 衛(wèi)生政策個案研究的應(yīng)用：循證衛(wèi)生決策的思路

衛(wèi)生政策研究的最終目標(biāo)是指導(dǎo)實踐，因此，政策個案研究也應(yīng)致力于為政策過程的完善提供證據(jù)與建議。在這個意義上，循證衛(wèi)生決策(evidence-informed policy making)的思路或許有所借鑒。研究者認(rèn)為，在政策和實踐中合理的運(yùn)用證據(jù)需要具備的基本條件有：(1)政策參與者對于特定情境下何種證據(jù)比較有效這一問題的判斷應(yīng)盡量趨于一致。(2)在特定領(lǐng)域有能夠持續(xù)產(chǎn)生出高質(zhì)量證據(jù)的策略，同時還要有穩(wěn)定的證據(jù)積累機(jī)制。(3)有效的證據(jù)傳播機(jī)制，保證決策者迅速且輕松的掌握研究成果。(4)確保證據(jù)進(jìn)入政策制定并被有效利用的機(jī)制。[30]目前在循證公共衛(wèi)生決策中,被廣泛應(yīng)用的主要還是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的系統(tǒng)評價方法[31]，個案研究如果要實現(xiàn)指導(dǎo)實踐的目標(biāo)，也應(yīng)該盡可能的在設(shè)計與實施中對證據(jù)情境、證據(jù)質(zhì)量、不同個案間證據(jù)積累與比較的可能性、證據(jù)轉(zhuǎn)化的方式等予以充分考慮。這不僅取決于個案研究在研究設(shè)計、證據(jù)來源、證據(jù)推論等方面的完善，更有賴于規(guī)范的個案研究方法作為一種研究途徑在衛(wèi)生政策研究者和決策者中得到廣泛認(rèn)同。

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