系統(tǒng)綜述在衛(wèi)生政策分析中的應(yīng)用

袁蓓蓓 孟慶躍 賈莉英

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

2. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

從政策問(wèn)題分析到政策的制定和評(píng)價(jià)是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,受很多因素的影響，例如可獲得的證據(jù)、社會(huì)的價(jià)值取向、利益相關(guān)者的施壓、可用資源甚至政策制定者的個(gè)人經(jīng)歷[1-2]、專家的觀點(diǎn)、現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料以及科學(xué)研究，都是對(duì)政策制定過(guò)程有重要影響的證據(jù)類型。[2-3]近年來(lái)，科學(xué)研究證據(jù)在政策分析和制定中的運(yùn)用，即循證決策模式，越來(lái)越受到重視。[1,4]

1 系統(tǒng)綜述是高質(zhì)量的證據(jù)

循征決策最重要的環(huán)節(jié)是獲得系統(tǒng)、全面和可靠的科學(xué)證據(jù)。在過(guò)去幾十年間，衛(wèi)生政策研究的數(shù)量有了很大的增長(zhǎng)。要從大量的、分散的、質(zhì)量不等的原始研究中提煉出決策所需要的高質(zhì)量證據(jù)，系統(tǒng)綜述(systematic review)提供了很好的工具。系統(tǒng)綜述，又稱系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是高質(zhì)量的綜述，它本身是一種科學(xué)研究，用預(yù)先設(shè)計(jì)的方法，通過(guò)明確、透明、可重復(fù)的步驟綜合某一主題相關(guān)的原始研究。[5]系統(tǒng)綜述在發(fā)展中更多地運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，Archie Cochrane的著作《療效和效能》促進(jìn)了臨床醫(yī)生實(shí)踐系統(tǒng)綜述生產(chǎn)的證據(jù)。[6]近年來(lái)，在包括衛(wèi)生政策在內(nèi)的公共政策分析領(lǐng)域，系統(tǒng)綜述逐漸得到了關(guān)注和應(yīng)用。

相對(duì)于單個(gè)的原始研究和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)綜述的以下特點(diǎn)使其可以為政策分析和制定提供更高質(zhì)量、更全面和相關(guān)的證據(jù)[7-8]：

第一，系統(tǒng)綜述產(chǎn)生結(jié)論的過(guò)程是透明和可重復(fù)的，可以盡量減少研究者個(gè)人意識(shí)或操作過(guò)程對(duì)研究結(jié)果的影響。系統(tǒng)綜述首先要根據(jù)政策問(wèn)題的類型確定綜述主題；然后制定系統(tǒng)綜述研究方案，在其中要明確原始研究的檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息提取內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及研究結(jié)果的整合方法；系統(tǒng)綜述過(guò)程中需要至少兩名研究人員分別進(jìn)行原始研究的納入、提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并需要對(duì)不同的分析結(jié)果進(jìn)行討論以達(dá)成一致意見(jiàn)；在系統(tǒng)綜述的最終報(bào)告中要清晰呈現(xiàn)每個(gè)步驟的操作過(guò)程，若在實(shí)際綜述進(jìn)程中沒(méi)有執(zhí)行研究方案中的方法或標(biāo)準(zhǔn)，也需要在報(bào)告中加以指出，并說(shuō)明改動(dòng)的理由。

第二，全面檢索以獲得盡可能多的原始研究，使系統(tǒng)綜述的結(jié)果不被原始研究的語(yǔ)言或可獲得性的難易程度影響。系統(tǒng)綜述研究方案設(shè)計(jì)和綜述實(shí)施過(guò)程中，往往需要衛(wèi)生政策主題專家和檢索專業(yè)人員合作，以根據(jù)綜述的主題和納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)明確、專業(yè)和全面的檢索策略；系統(tǒng)綜述報(bào)告中要對(duì)原始研究的檢索時(shí)間和過(guò)程、檢索結(jié)果和全文追索情況進(jìn)行如實(shí)記錄和分析。

第三，評(píng)價(jià)原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，盡量控制單個(gè)原始研究偏倚對(duì)系統(tǒng)綜述結(jié)論的影響。雖然系統(tǒng)綜述方法學(xué)上對(duì)試驗(yàn)性研究、觀察性和描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都還在不斷發(fā)展完善之中；但在系統(tǒng)綜述方案設(shè)計(jì)和綜述實(shí)施過(guò)程中，必須根據(jù)納入的研究設(shè)計(jì)選擇或設(shè)計(jì)一組原始研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；并通過(guò)對(duì)低質(zhì)量的研究賦予相對(duì)低的權(quán)重或者以直接排除的方法來(lái)保證系統(tǒng)綜述結(jié)果的可信性。

第四，合成原始研究的結(jié)果，為政策制定者提供更可靠、全面和有實(shí)用性的研究結(jié)論。單個(gè)研究往往樣本量有限，存在作者對(duì)研究結(jié)果的主觀解釋，其研究地區(qū)的背景也有特殊性。通過(guò)結(jié)構(gòu)式敘述、表格歸類描述、統(tǒng)計(jì)學(xué)合并(Meta分析)和定性整合方法等方式對(duì)原始研究進(jìn)行分析整合，可以提高研究的統(tǒng)計(jì)效力和研究結(jié)果的客觀性；并且將不同原始研究的結(jié)果與其背景特征結(jié)合，能發(fā)現(xiàn)同樣的政策在不同環(huán)境下的不同問(wèn)題或效果，這對(duì)于政策制定者無(wú)疑是更有實(shí)用價(jià)值的證據(jù)信息。

2 系統(tǒng)綜述可用于衛(wèi)生政策分析的各個(gè)階段

系統(tǒng)綜述方法在發(fā)展中較早運(yùn)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[4,9]，通常用來(lái)評(píng)價(jià)臨床防治措施、診斷措施或某些暴露因素的效果，已經(jīng)建立了相對(duì)成熟的方法學(xué)，并成為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要手段。然而衛(wèi)生政策問(wèn)題的類型卻不僅局限于政策效果的評(píng)價(jià)，從政策階段的角度，衛(wèi)生政策分析包括政策問(wèn)題確定、政策制定、政策執(zhí)行與政策評(píng)價(jià)四大類型。[10-11]不同類別政策問(wèn)題的分析都需要高質(zhì)量研究證據(jù)的支持。[1]學(xué)術(shù)界對(duì)系統(tǒng)綜述在這些政策分析問(wèn)題上的作用仍在探討之中，雖然目前衛(wèi)生政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)更多地用于為衛(wèi)生政策制定和政策評(píng)價(jià)提供證據(jù)支持，但也有學(xué)者認(rèn)為隨著系統(tǒng)綜述方法的發(fā)展，不同類型的系統(tǒng)綜述可以為四個(gè)政策環(huán)節(jié)都提供證據(jù)支持[1,7]，并有研究者實(shí)踐了這些不同類型的系統(tǒng)綜述。

四個(gè)政策環(huán)節(jié)要解決的問(wèn)題不同，所需的科研證據(jù)類型不同，因此相應(yīng)的系統(tǒng)綜述問(wèn)題需要納入的研究設(shè)計(jì)也不同(表1)。衛(wèi)生政策研究者要通過(guò)系統(tǒng)綜述為決策者提供證據(jù)時(shí)，首先應(yīng)明確系統(tǒng)綜述要為分析哪一類政策問(wèn)題服務(wù)，然后再相應(yīng)地界定其需要檢索、納入、評(píng)價(jià)和綜合的原始研究類型。

表1 不同衛(wèi)生政策問(wèn)題所需的各種類型系統(tǒng)綜述

2.1 政策問(wèn)題確定

政策問(wèn)題確定階段的目的是發(fā)現(xiàn)政策需要優(yōu)先解決的問(wèn)題[10]，在這個(gè)階段政策制定者需要分析的具體問(wèn)題包括：了解政策問(wèn)題的覆蓋范圍和嚴(yán)重程度；政策問(wèn)題在不同人群中分布狀況；與過(guò)去相比，與其它國(guó)家或地區(qū)相比或者與原本的發(fā)展計(jì)劃相比，目前政策問(wèn)題的發(fā)展程度；政策問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因等。這些信息是進(jìn)一步制定針對(duì)性政策干預(yù)措施的依據(jù)。

描述性研究、觀察性研究或定性研究可以滿足分析上述問(wèn)題的需要。相應(yīng)地，系統(tǒng)綜述可以通過(guò)納入、評(píng)價(jià)和綜合這些類別研究設(shè)計(jì)的原始研究來(lái)為政策問(wèn)題的確認(rèn)提供更全面、客觀和高質(zhì)量的證據(jù)信息：通過(guò)綜合評(píng)價(jià)對(duì)某一主題的現(xiàn)況調(diào)查分析、縱向數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析等描述性研究，能全面了解相應(yīng)政策問(wèn)題在不同地區(qū)、不同人群中的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)；通過(guò)整合一個(gè)主題相關(guān)的隊(duì)列研究、前后對(duì)照研究等觀察性研究，可以全面地總結(jié)影響此政策問(wèn)題的因素，進(jìn)而探索該政策問(wèn)題產(chǎn)生的原因[12]；通過(guò)綜合對(duì)政策問(wèn)題看法和感受的定性研究，則可了解不同政策實(shí)施對(duì)象、各類利益相關(guān)者對(duì)目前政策問(wèn)題的感受和態(tài)度，以綜合地反映此政策問(wèn)題的嚴(yán)重程度或?qū)Σ煌巳旱挠绊?。[13]Munro的系統(tǒng)綜述納入、評(píng)價(jià)和綜合了有關(guān)結(jié)核病人治療依從性影響因素的定性研究[14]，對(duì)病人、服務(wù)提供者和管理者各方提到的依從性阻礙或促進(jìn)因素進(jìn)行歸納并做了系統(tǒng)展示；從此系統(tǒng)綜述的結(jié)果中，政策制定者可以全面地了解結(jié)核病治療依從性差產(chǎn)生的原因。

2.2 政策制定

政策制定階段是針對(duì)優(yōu)先需要解決的問(wèn)題，制定最優(yōu)的干預(yù)方案。[10]在此階段政策制定者需要解決的具體問(wèn)題包括：了解目前解決此類政策問(wèn)題的所有可選干預(yù)措施，評(píng)價(jià)和比較目前相關(guān)干預(yù)措施的正面效果和負(fù)面后果，評(píng)價(jià)各種可選干預(yù)措施的成本效果，分析可選政策在本國(guó)或本地的可行性。

對(duì)于解決某類政策問(wèn)題的所有可選干預(yù)措施，無(wú)論是描述性研究、觀察性研究、效果評(píng)價(jià)性研究甚至是政策文件分析，只要證據(jù)中有政策內(nèi)容的客觀描述，均可提供有用信息。系統(tǒng)綜述可通過(guò)納入和評(píng)價(jià)這些類別的原始研究，總結(jié)、歸納盡可能多的政策干預(yù)可選方案。[15]但是，要評(píng)價(jià)可選干預(yù)措施是否對(duì)解決政策問(wèn)題有正面效果，則需要較嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)來(lái)控制各種偏倚。對(duì)臨床干預(yù)效果評(píng)價(jià)，只有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究可以提供可靠的信息并被納入到系統(tǒng)綜述中。不過(guò)對(duì)于衛(wèi)生政策這類宏觀復(fù)雜問(wèn)題的干預(yù)措施，較難用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)EPOC(Effective Practice and Organization of Care)組的方法學(xué)專家界定了幾類既能較好地控制偏倚、又有可操作性的評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策效果的原始研究設(shè)計(jì)類型，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、有對(duì)照組的前后對(duì)比研究以及有間斷的時(shí)間序列研究[16]；納入、評(píng)價(jià)并整合這四類研究設(shè)計(jì)結(jié)果的系統(tǒng)綜述可以為政策制定者提供更客觀和全面的有關(guān)政策效果的證據(jù)。要全面評(píng)價(jià)干預(yù)政策可能導(dǎo)致的各種負(fù)面后果，系統(tǒng)綜述可以納入和評(píng)價(jià)上述四種效果評(píng)價(jià)研究，也可以納入隊(duì)列研究等觀察性研究，因?yàn)樵囼?yàn)性評(píng)價(jià)研究比較少用于評(píng)價(jià)負(fù)面效果。

政策可行性分析是一個(gè)復(fù)雜寬泛的問(wèn)題，需要評(píng)價(jià)各種可選方案在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等很多方面的約束條件[10]，系統(tǒng)綜述可通過(guò)綜合相關(guān)政策方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究來(lái)分析政策干預(yù)在經(jīng)濟(jì)上的可行性；通過(guò)納入和綜合反映利益相關(guān)者觀點(diǎn)和感受的定性研究，分析干預(yù)方案在政策、社會(huì)文化方面的可行性。[17]

目前的衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述中，大部分是用于評(píng)價(jià)和比較現(xiàn)存政策干預(yù)的效果。例如，對(duì)各類支付方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)[18]，相對(duì)于工資制和按人頭支付，按服務(wù)項(xiàng)目支付下的衛(wèi)生服務(wù)提供者確實(shí)會(huì)提供更多的診斷和治療服務(wù)，其病人的滿意度更低；按績(jī)效支付的系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)比較各種績(jī)效支付方案的差別發(fā)現(xiàn)，針對(duì)個(gè)人的績(jī)效指標(biāo)、評(píng)價(jià)服務(wù)過(guò)程質(zhì)量的績(jī)效指標(biāo)以及較頻繁地支付績(jī)效工資都有利于提高按績(jī)效支付對(duì)改善服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)作用[19]；在支付方式的選擇和設(shè)計(jì)上，這些系統(tǒng)綜述分析結(jié)果已經(jīng)為不少地區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(mén)或衛(wèi)生保險(xiǎn)部門(mén)的管理者提供了參考。

2.3 政策執(zhí)行

政策執(zhí)行就是政策方案確定之后，將政策干預(yù)轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)的過(guò)程。此過(guò)程中政策制定和執(zhí)行者更關(guān)心的問(wèn)題是政策執(zhí)行中可能的阻力和動(dòng)力，以便更好地推動(dòng)政策執(zhí)行。[10]單一的原始研究可以通過(guò)觀察性研究、定性研究甚至專家討論性分析來(lái)定量或定性地界定、探討政策執(zhí)行的推動(dòng)和阻礙因素。通過(guò)納入、評(píng)價(jià)和整合相應(yīng)政策干預(yù)措施領(lǐng)域的觀察性研究或定性研究的系統(tǒng)綜述，可更全面、客觀地總結(jié)政策執(zhí)行的推動(dòng)因素，或者發(fā)現(xiàn)政策難以實(shí)施的障礙因素，為完善政策執(zhí)行過(guò)程提供可靠證據(jù)。[20]Thomas的系統(tǒng)綜述納入了青少年對(duì)健康飲食看法的定性研究[21]，從中提取綜合了導(dǎo)致健康飲食這項(xiàng)公共政策推廣困難的因素；相對(duì)于證明健康飲食有效性的政策評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述，這類系統(tǒng)綜述反而能為健康飲食的有效推行提供更直接的政策建議。

2.4 政策評(píng)價(jià)

所謂政策評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)政策的效果，以確定政策延續(xù)、修正或終止的政策階段。[10]此階段需要回答的問(wèn)題是：政策執(zhí)行是否達(dá)到了期望的正面效果、政策推行的成本以及是否產(chǎn)生了負(fù)面影響。

一項(xiàng)政策推行后，往往有不少原始研究利用試驗(yàn)性研究、時(shí)間序列研究、前后對(duì)比研究甚至干預(yù)后的描述性研究來(lái)分析政策的效果。單個(gè)研究的研究地區(qū)、樣本量有限，并且很難控制作者個(gè)人觀點(diǎn)、研究質(zhì)量對(duì)結(jié)論的影響，系統(tǒng)綜述可以通過(guò)納入和整合高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、有對(duì)照組的前后對(duì)比研究、有間斷的時(shí)間序列研究等效果評(píng)價(jià)研究來(lái)幫助政策制定者全面、客觀地評(píng)價(jià)政策干預(yù)的正面效果；也可以通過(guò)納入、評(píng)價(jià)和整合觀察性研究、成本效果評(píng)價(jià)研究的結(jié)果來(lái)綜合地分析政策實(shí)施的負(fù)面效果和成本。[22-23]近年來(lái)，發(fā)展中國(guó)家為實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)全面覆蓋，在衛(wèi)生籌資方式上進(jìn)行了一些改革政策，如降低或取消使用者付費(fèi)、推行社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)需方提供現(xiàn)金補(bǔ)貼；已有系統(tǒng)綜述對(duì)這些政策的效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)[24-26]，發(fā)現(xiàn)降低或取消使用者付費(fèi)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的增加有明顯效果，但長(zhǎng)期效果是不明確的；提供現(xiàn)金補(bǔ)貼提高了貧困人群對(duì)預(yù)防性服務(wù)的利用；社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的推行降低了參保者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是其對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響是不明顯的。這些系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià)結(jié)果，可以為已推行或準(zhǔn)備推行類似政策干預(yù)的決策者提供科學(xué)證據(jù)參考。

3 系統(tǒng)綜述方法應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析需要注意的幾點(diǎn)問(wèn)題

目前，國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生政策領(lǐng)域應(yīng)用系統(tǒng)綜述提取科學(xué)研究證據(jù)都處于探索階段。上面探討和總結(jié)了針對(duì)各種類型政策問(wèn)題，系統(tǒng)綜述可以起到的作用以及需要納入的原始研究類型；事實(shí)上，要做到為衛(wèi)生政策問(wèn)題分析提供更可靠和有價(jià)值的信息，系統(tǒng)綜述方法還有幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題需要探討和解決。

第一，系統(tǒng)綜述方法源于對(duì)臨床治療效果的評(píng)價(jià)，臨床問(wèn)題往往相對(duì)具體和概念范疇明確，而衛(wèi)生政策問(wèn)題卻比較宏觀和復(fù)雜多樣，因此要為宏觀衛(wèi)生政策問(wèn)題提供循證支持，并不適合像臨床治療問(wèn)題一樣直接進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述。利用系統(tǒng)綜述分析衛(wèi)生政策問(wèn)題時(shí)，可利用“兩段式系統(tǒng)綜述方法”。[27-28]首先針對(duì)寬泛的問(wèn)題做“描述性系統(tǒng)綜述”(scoping review)，用清晰的框架分類敘述此類政策領(lǐng)域的相關(guān)研究，從不同維度對(duì)相關(guān)原始研究的研究?jī)?nèi)容和研究類型進(jìn)行分析與整合，包括政策問(wèn)題的現(xiàn)狀、解決此政策問(wèn)題現(xiàn)有的干預(yù)措施、干預(yù)對(duì)象、干預(yù)結(jié)果的指標(biāo)、相關(guān)研究的地區(qū)分布、所用研究設(shè)計(jì)等。從描述性系統(tǒng)綜述中，發(fā)現(xiàn)有待深入評(píng)價(jià)整合的具體問(wèn)題。這些具體問(wèn)題可以作為下一步“評(píng)價(jià)整合性系統(tǒng)綜述”(systematic synthesis)的主題，例如評(píng)價(jià)某項(xiàng)干預(yù)政策的效果、整合政策實(shí)施對(duì)象的感受和看法以總結(jié)政策實(shí)施的推動(dòng)和障礙因素?！霸u(píng)價(jià)整合性系統(tǒng)綜述”不能只局限于用邏輯框架對(duì)原始證據(jù)進(jìn)行分類描述，更需要深入評(píng)價(jià)原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，并定量或定性地合成研究結(jié)果。

第二，由于衛(wèi)生政策問(wèn)題類型多樣，從政策問(wèn)題確認(rèn)到政策效果評(píng)價(jià)，各類問(wèn)題系統(tǒng)綜述需要納入的原始研究類型較多；因此衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述必須選擇或設(shè)計(jì)多種研究設(shè)計(jì)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。目前只有對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，已經(jīng)建立比較成熟和被廣泛接受的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；但宏觀政策的評(píng)價(jià)較難實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所以此標(biāo)準(zhǔn)在衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述中的應(yīng)用范圍有限。不少研究者設(shè)計(jì)和試用了其它各類研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，例如Cochrane協(xié)作網(wǎng)EPOC組對(duì)在衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)上更有可行性的兩類研究設(shè)計(jì)(有對(duì)照組的前后對(duì)比研究、有間斷的時(shí)間序列研究)設(shè)計(jì)了質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并一直對(duì)其進(jìn)行完善發(fā)展[29]；Ekman設(shè)計(jì)了一組可以評(píng)價(jià)觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[25]；英國(guó)公共衛(wèi)生解決方案組織以及Munro在其系統(tǒng)綜述中，都分別設(shè)計(jì)了定性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。[14,30]可以說(shuō)，在衛(wèi)生政策原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法上，目前還沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，即使Cochrane協(xié)作網(wǎng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也是在不斷發(fā)展之中。所以在利用系統(tǒng)綜述為衛(wèi)生政策問(wèn)題提供決策信息時(shí)，關(guān)鍵是掌握制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的原則，立足于要解決政策問(wèn)題的性質(zhì)，選擇或設(shè)計(jì)適用的、可行的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第三，衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述結(jié)果的合成和解釋?xiě)?yīng)更注重與背景因素結(jié)合。不同于臨床問(wèn)題及其防治措施，衛(wèi)生政策問(wèn)題的產(chǎn)生和衛(wèi)生政策干預(yù)的實(shí)施都發(fā)生在宏觀環(huán)境中。宏觀環(huán)境中經(jīng)濟(jì)、政治、文化、教育、道德和風(fēng)俗習(xí)慣等所有因素的差別，都可能導(dǎo)致在不同國(guó)家甚至同一國(guó)家不同地區(qū)之間，同一政策問(wèn)題發(fā)生的根源不同，相同政策干預(yù)措施效果有差別等情況。[31]因此，利用系統(tǒng)綜述為政策問(wèn)題分析提供證據(jù)時(shí)，其結(jié)論應(yīng)該是某一政策問(wèn)題在何種環(huán)境下如何發(fā)生以及某種政策干預(yù)在何種環(huán)境條件下是有效的。將研究結(jié)果與背景相結(jié)合進(jìn)行解釋已經(jīng)引起了很多循證決策領(lǐng)域研究者的關(guān)注，但是目前還沒(méi)有成熟的方法學(xué)指導(dǎo)這種結(jié)合解釋。因此，大部分現(xiàn)存衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述中研究結(jié)果與背景信息結(jié)合解釋的程度及其對(duì)政策實(shí)踐的指導(dǎo)意義，在很大程度上是取決于研究者個(gè)人的系統(tǒng)分析能力及其對(duì)衛(wèi)生政策宏觀環(huán)境的了解程度。如何結(jié)合具體的政策背景信息來(lái)解釋研究結(jié)果是衛(wèi)生政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)面臨的重要困難與挑戰(zhàn)。

[1] Lavis N J. How can we support the use of systematic reviews in policymaking?[J]. PLoS Medicine, 2009, 6(11): e1000141.

[2] 胡善聯(lián). 循證衛(wèi)生決策研究方法介紹[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)， 2007, 7(2): 142-146.

[3] Gray M, 唐金陵. 循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)療衛(wèi)生決策[M]. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2004.

[4] World Health Organization. The Mexico statement on health research. Knowledge for better health: strengthening health systems[C]. 墨西哥： 衛(wèi)生研究部長(zhǎng)級(jí)峰會(huì)， 2004.

[5] Cook J D, Mulrow D C, Haynes B R. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions[J]. Annals of Internal Medicine， 1997, 126 (5): 376-380.

[6] Evidence for Policy and Practice Information. History of Systematic Research Synthesis [EB/OL]. [2011-07-06]. http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=68.

[7] Sheldon A T. Making evidence synthesis more useful for management and policy-making[J]. Journal of Health Services Research and Policy, 2005(10): 1-5.

[8] What is a Systematic Review?[EB/OL]. [2011-06-09]. http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=67.

[9] 李玨, 方平, 胡德華. 循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述來(lái)源文獻(xiàn)的分析研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志, 2004, 13(4): 57-62.

[10] 郝模. 衛(wèi)生政策學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2005.

[11] Rambo C. 公共政策研究的新進(jìn)展[J]. 公共管理學(xué)報(bào), 2006 (4): 60-111.

[12] Egger M, Davey S G, Altman D G. Systematic reviews in health care: meta-analysis in context[M]. London: BMJ Publishing, 2001.

[13] Dixon-Woods M, Agarwal S, Jones D, et al. Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods[J]. Journal of Health Services Research and Policy, 2005(10): 45-53.

[14] Munro S A, Lewin S A, Smith H J, et al. Patient Adherence to Tuberculosis Treatment: A Systematic Review of Qualitative Research[J]. PLoS Medicine, 2007, 4 (7): e238.

[15] 袁蓓蓓, 賈莉英, 王健, 等. 擴(kuò)大脆弱人群健康保險(xiǎn)覆蓋率的策略: 描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 8(9): 744-756.

[16] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. Data collection checklist[EB/OL]. [2011-06-09]. http://epoc.cochrane.org/sites/epoc.cochrane.org/files/uploads/datacollectionchecklist.pdf.

[17] Pope C, Mays N, Popay J. Synthesizing qualitative and quantitative health evidence: a guide to methods[M]. Maidenhead: Open University Press, 2007.

[18] Gosden T, Forland F, Kristiansen I S, et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians[EB/OL]. [2011-06-09]. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002215.html.

[19] Petersen L A, Woodard L D, Urech T, et al. Does pay-for-performance improve the quality of health care?[J]. Annals of Internal Medicine, 2006, 145(4): 265-272.

[20] Chou R, Helfand M. Challenges in systematic reviews that assess treatment harms[J]. Annals of Internal Medicine, 2005， 142 (2): 1090-1099.

[21] Thomas J, Harden A, Oakley A, et al. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews[J]. BMJ， 2004， 328(7446): 1010-1012.

[22] Bravata D M, McDonald K M, Shojania K G，et al. Challenges in systematic reviews: synthesis of topics related to the delivery, organization, and financing of health care[J]. Annals of Internal Medicine， 2005, 142(12): 1056-1065.

[23] Pignone M, Saha S, Hoerger T, et al. Challenges in systematic reviews of economic analyses[J]. Annals of Internal Medicine， 2005, 142(12): 1073-1079.

[24] Lagarde M, Palmer N. The impact of user fees on access to health services in low- and middle-income countries[EB/OL]. [2011-06-09]. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab009094.html.

[25] Ekman B. Community-based health insurance in low-income countries: a systematic review of the evidence[J]. Health Policy and Planning, 2004, 19 (5): 249-270.

[26] Lagarde M, Palmer N. Evidence from systematic reviews to inform decision making regarding financing mechanisms that improve access to health services for poor people[R]. The Alliance for Health Policy and Systems Research, 2006.

[27] Evidence for Policy and Practice Information. Different types of review[EB/OL]. [2011-06-09]. http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=1915&language=en-US.

[28] 賈莉英， 袁蓓蓓， 王健, 等. 衛(wèi)生政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法探討[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 9(10): 1037-1043.

[29] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. Risk of Bias Tips for reviewers[EB/OL]. [2011-06-09]. http://epoc.cochrane.org/epoc-resources-review-authors.

[30] Modified from criteria developed by Critical Appraisal Skills Program (CASP). 10 questions to help you make sense of qualitative research[EB/OL]. [2011-06-09]. http://www.sph.nhs.uk/sph-files/casp-appraisal-tools/Qualitative%20Appraisal%20Tool.pdf.

[31] 于波, 周柏春. 公共政策執(zhí)行及其影響因素分析[J]. 行政論壇， 2005(4): 34-36.