多層螺旋CT血管造影對胰腺癌可切除性評估的臨床研究

陶 冶,田 力

(1.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院外二科,吉林長春130012;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科)

胰腺癌是一種惡性度較高的腫瘤,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其預(yù)后較差,胰腺癌的早期診斷并行根治手術(shù)切除是胰腺癌最為有效的治療手段。目前,螺旋CT增強掃描是早期診斷和術(shù)前評估胰腺癌最常用、最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法之一,本文旨在探討多層螺旋CT血管造影(Multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)對胰腺癌血管侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)及可切除性的評估價值,從而為胰腺癌的術(shù)前診斷及能否手術(shù)切除提供指導(dǎo)資料。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2007年2月-2009年2月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的行多層螺旋CT檢查的胰腺癌患者60例,選取行手術(shù)治療的36例患者為研究對象。其中男性25例,女性11例;年齡為39-83歲,平均59歲。其中主訴以無痛性黃疸就診者22例,上腹飽漲不適、上腹疼痛就診者14例。

1.2 方法

患者在掃描前30分鐘口服清水600-800 ml。27例使用美國GE公司Light speed 64排螺旋CT掃描,9例病人使用東芝Aquilion one 320排CT掃描。采用對比劑為碘普羅胺(300 mgI/ml),流率為4 ml/s,64層螺旋CT對比劑總量100-120 ml,320層螺旋CT對比劑總量50-80 ml,行雙期動態(tài)增強掃描,其中動脈期掃描時間為30秒,門靜脈期掃描時間為60秒。掃描條件均為管電壓120 kV,管電流350 mAs。將獲取圖像傳至工作站,應(yīng)用ADW4.3軟件進(jìn)行胰周血管三維重建。方法包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影及容積重建。評估的主要血管為:肝總動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈。由兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生和一名肝膽胰外科醫(yī)生對重建前后的圖像進(jìn)行評估,影像學(xué)依照李卉等[1]的血管侵犯標(biāo)準(zhǔn)制定出本研究診斷分級標(biāo)準(zhǔn),分別對胰周動靜脈采用不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估,MSCTA評估胰周動脈是否受侵的標(biāo)準(zhǔn)分5級(表1),評估胰周靜脈是否受侵的標(biāo)準(zhǔn)分6級(表2)。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照分析。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,了解MSCTA評估結(jié)果與外科手術(shù)結(jié)果的一致性。

表1 MSCTA評估胰周動脈是否受侵分級標(biāo)準(zhǔn)

表2 MSCTA評估胰周靜脈是否受侵分級標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

在本組統(tǒng)計的36例接收手術(shù)治療的胰腺癌患者中,腫瘤發(fā)生在胰頭頸部24例胰腺體部8例,胰尾部3例,全胰者1例。行完全根治手術(shù)12例,行剖腹探查或姑息手術(shù)24例,所有患者均經(jīng)手術(shù)病理或術(shù)中穿刺病理證實為胰腺腺癌。MSCTA評估動脈共108支,其敏感性94.1%,特異性98.9%,準(zhǔn)確性98.1%(表 3);評估靜脈共 72支,其敏感性89.3%,特異性100%,準(zhǔn)確性95.8%(表4);評估總體血管共180支,其敏感性91.1%,特異性99.3%,準(zhǔn)確性97.2%(表5)。Kappa系數(shù)為0.924(P＞0.05)MSCTA判斷與外科手術(shù)判斷在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異,即MSCTA評估結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性較好。其中1例胰頭癌患者腫瘤侵犯腸系膜上動、靜脈,腫瘤無法切除,術(shù)中行姑息性手術(shù)(圖1)。

表3 MSCTA評估胰周動脈受侵分級情況

表4 MSCTA評估胰周靜脈受侵分級情況

表5 MSCTA判斷總體的血管受侵情況及手術(shù)受侵情況

3 討論

3.1 胰腺癌早期診斷的重要性

胰腺癌發(fā)病率在全球范圍逐年增加,已成為我國死亡率最高的十大惡性腫瘤之一[2]。由于癥狀體征不明顯且無特異性、進(jìn)展迅速、轉(zhuǎn)移較早,經(jīng)常在開腹以后才發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除,所以手術(shù)切除率很低。胰腺癌的預(yù)后極差,1年生存率小于20%,5年生存率更是不足5%,而在行根治性手術(shù)的患者中,5年生存率接近20%[3]。早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌是獲得最佳治療效果的關(guān)鍵,有研究表明早期胰腺癌手術(shù)切除率高達(dá)90%-100%,而5年生存率也達(dá)到70%-100%[4]。所以胰腺癌的早期診斷,以及術(shù)前準(zhǔn)確評估可切除性和腫瘤的分期尤為重要。有研究認(rèn)為MSCTA是目前早期診斷胰腺癌以及對其分期的單個的最好的檢查手段[5]。多層螺旋CT快速、準(zhǔn)確、分辨率高、空間感強,可發(fā)現(xiàn)直徑僅為1cm的腫瘤,能清楚顯示胰腺腫瘤與周圍血管、周圍組織的關(guān)系,是明確診斷并指導(dǎo)治療的首選方法,本組研究中MSCTA診斷胰腺癌的符合率達(dá)100%,其中也發(fā)現(xiàn)2例腫瘤小于2厘米的胰腺癌。

圖1 57歲男性胰頭癌患者的CT圖像

3.2 MSCTA評估胰腺癌血管侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)及可切除性的探討

MSCTA比較清晰的顯示胰周血管受侵程度,能夠為其手術(shù)切除可能性的判斷提供非常重要的信息。根據(jù)不同方法評估腫瘤侵犯血管的程度,Lu[6]將腫瘤與血管接觸面積作為分級標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為腫瘤包繞血管周徑大于1/2時血管不可切除,其特異性98%,而敏感性84%,此法對于動脈和靜脈并不完全適用。而Loyer[7]將腫瘤與血管的接觸關(guān)系作為分級標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為血管被腫瘤完全包繞或血管閉塞不可切除,而血管與腫瘤以凸面或凹面接觸根據(jù)術(shù)中情況而定,其特異性90%,敏感性僅為50%,此法對切除標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一;而Nakayama[8]將血管邊緣不規(guī)則定為不可切除,其敏感性僅為20%。李卉[9]等根據(jù)動靜脈不同的表現(xiàn)特征提出了動靜脈應(yīng)以不同的評估標(biāo)準(zhǔn)評估,認(rèn)為動脈被腫瘤包繞大于180度的同時出現(xiàn)管壁毛糙或管腔狹窄為動脈受侵,而靜脈被腫瘤包繞大于180度或靜脈管壁毛糙或靜脈管腔狹窄均為靜脈不可切除。其判斷血管受侵的敏感性為87.2%,特異性99%。本組研究根據(jù)李卉的血管侵犯標(biāo)準(zhǔn),制定出本文分級標(biāo)準(zhǔn)。判斷腫瘤侵犯胰周動脈標(biāo)準(zhǔn)為:①腫瘤與動脈接觸面大于動脈周徑1/2,且動脈管壁毛糙或管腔狹窄;②腫瘤完全包繞動脈或動脈管腔內(nèi)無造影劑。判斷腫瘤侵犯胰周靜脈標(biāo)準(zhǔn)為:①腫瘤與靜脈接觸面大于靜脈周徑1/2;②靜脈管壁毛糙;③靜脈管腔狹窄;④腫瘤完全包繞靜脈或靜脈管腔內(nèi)無造影劑。其中判斷動脈受侵的特異性98.9%,敏感性94.1%,準(zhǔn)確性98.1%;其判斷靜脈受侵的特異性100%,敏感性89.3%,準(zhǔn)確性95.8%;判斷總體血管受侵的特異性99.3%,敏感性91.1%,準(zhǔn)確性97.2%,本研究應(yīng)用胰周動、靜脈不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷的準(zhǔn)確性。本組研究還發(fā)現(xiàn)胰周動、靜脈具有不同的CT表現(xiàn)特征:動脈管壁相對較厚有彈性,且動脈管腔血流速度較快,所以不容易出現(xiàn)動脈的管壁及管腔改變,本組4例腫瘤與動脈接觸面大于1/2時尚未出現(xiàn)動脈的管壁及管腔改變;而靜脈管壁相對較薄韌性較差,且靜脈血流速度較慢,所以容易出現(xiàn)靜脈的管壁及管腔改變,本組7例腫瘤與靜脈接觸面小于1/2時已出現(xiàn)靜脈的管壁及管腔改變,而靜脈受侵犯時容易出現(xiàn)胰腺周圍的小靜脈擴張及側(cè)枝循環(huán)形成[10]。

MSCTA快速、準(zhǔn)確、分辨率高、空間感強,是目前了解胰腺癌胰周血管情況的無創(chuàng)性檢查方法。胰周動、靜脈不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷的準(zhǔn)確性。MSCTA判斷胰腺癌侵犯胰周血管的準(zhǔn)確性很高,為胰腺癌分期提供重要依據(jù),進(jìn)而判斷胰腺癌的可切除性,對胰腺癌的診斷、治療有重要的參考價值。

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