經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗在外科術(shù)后肺部感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用

李丹丹,李長(zhǎng)鋒,楊 蕾,張寶剛,王 海,金景鵬,張 瑩,張 斌

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春130033)

肺部感染是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征,增加患者病死率,嚴(yán)重影響預(yù)后。正確、快速診斷導(dǎo)致肺部感染的病因和采取針對(duì)性地治療措施對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[1]。我科2006年1月-2009年12月對(duì)96例外科術(shù)后并發(fā)肺部感染患者行BAL,灌洗液行病原學(xué)檢查及藥敏培養(yǎng),協(xié)助臨床診斷及治療,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者96例,男62例,女34例;年齡16-85歲,平均年齡51歲;其中顱腦術(shù)后58例患者,胸部術(shù)后23例,骨外傷術(shù)后13例,腹部術(shù)后2例。72例行氣管切開,其中15例呼吸機(jī)輔助通氣。臥床2天-3個(gè)月不等,均于術(shù)后48 h以上發(fā)病,出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難,體溫升高,肺部局部呼吸音減弱及音,床頭X線胸片示炎性病灶。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus BF-P10便攜式纖維支氣管鏡行床旁急診檢查。支氣管鏡及配套器械均嚴(yán)格消毒?；颊咝g(shù)前禁食水4小時(shí),行心電監(jiān)測(cè)并給予吸氧。痰液粘稠者事先給予霧化吸入稀釋痰液。常規(guī)2%利多卡因局部麻醉2-3次,昏迷者可不麻醉。氣管切開者可向氣管套管內(nèi)直接滴入2 ml,操作過(guò)程中視麻醉效果可通過(guò)支氣管鏡活檢孔道伸入給藥管適當(dāng)追加利多卡因用量。根據(jù)患者情況不同,可經(jīng)鼻、口或氣管切開套管插入纖支鏡,觀察各葉、段開口、粘膜及分泌物情況。根據(jù)支氣管鏡所見及X線胸片提示選擇病變部位,通過(guò)給藥管注入生理鹽水20-60 ml,抽取灌洗液于無(wú)菌盒中,送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于分泌物較粘稠的可給予溫生理鹽水加α-糜蛋白酶及地塞米松沖洗。盡量避免盲目和無(wú)效吸引,以防肺內(nèi)氧分壓進(jìn)一步下降。

2 結(jié)果

104例次BAL檢查過(guò)程中,患者SaO2均有不同程度下降,心率均加快,經(jīng)吸氧及暫停操作得以改善,患者均能耐受檢查,未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

96例患者肺泡灌洗液培養(yǎng)91例(83.9%)檢出病原微生物,5例(16.1%)培養(yǎng)陰性或標(biāo)本污染,對(duì)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果的5例患者再次培養(yǎng)均檢出病原微生物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療后5-14天,患者咳嗽減輕、痰量明顯減少,體溫恢復(fù)正常,音減少或消失,X線胸片示炎癥吸收。其中8例患者肺部感染癥狀短期內(nèi)改善后又繼續(xù)加重,再次行BAL,肺泡灌洗液送檢培養(yǎng)及藥敏,更換抗生素治療后病情得以控制。最終96例患者中87例治愈,9例不同程度好轉(zhuǎn)。

104例次灌洗液培養(yǎng)中細(xì)菌檢出95例次(91.3%),真菌3例次(2.9%),細(xì)菌與真菌混合感染者6例次(5.8%)。共分離出致病菌187株。其中G+菌52株(27.8%),G-菌126株(67.4%),真菌9株(4.8%)。具體培養(yǎng)結(jié)果見表1。其中單一致病菌感染45例次(43.3%),2種及以上致病菌合并感染59例次(56.7%)。

表1 104例次培養(yǎng)187株病原菌種類及構(gòu)成比

3 討論

外科術(shù)后患者由于疼痛不敢咳嗽、長(zhǎng)期臥床以及極度衰弱無(wú)力排痰等原因致使肺內(nèi)分泌物滯留,極易誘發(fā)肺部感染。另外,胃內(nèi)容物的反流、氣管切開吸痰等侵入性操作、機(jī)械通氣也可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。Graven[2]認(rèn)為口咽部、胃腸道定植菌的交叉感染,侵襲性操作,不合理使用抗生素可明顯增加院內(nèi)感染。

肺部感染患者多數(shù)血氧飽和度較低,而支氣管鏡檢查,特別是 BAL可能導(dǎo)致血氧水平進(jìn)一步降低,繼而發(fā)生呼吸衰竭或心律失常等各種意外[3]。通常將 PaO2＜60 mmHg列為 BAL的禁忌癥之一[3-5]。操作過(guò)程中SaO2＜80%或心率＞140次/min及患者不能耐受,則需退出氣管鏡暫停操作,同時(shí)加大吸氧,機(jī)械通氣給予吸純氧。待SaO2≥90%、心率回落及患者平靜后重新操作[6]。檢查過(guò)程中SaO2下降可通過(guò)提高檢查熟練程度,縮短檢查時(shí)間,加強(qiáng)供氧和配合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)等手段來(lái)克服[7]。

有研究證實(shí)[8],在起始治療時(shí)選擇抗菌素不當(dāng),可以增加感染患者的死亡率。因此合理選擇抗生素就是治療肺部感染的關(guān)鍵所在。目前,嚴(yán)格控制預(yù)防性應(yīng)用抗生素已得到大家的共識(shí)。抗生素選擇的依據(jù)就是細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。常規(guī)的痰培養(yǎng)由于干擾菌群較多,特異性較差,影響病原學(xué)診斷結(jié)果,往往不能達(dá)到理想效果。而支氣管鏡可直視支氣管腔內(nèi)情況,能達(dá)到3-4級(jí)支氣管,通過(guò)灌洗能直接針對(duì)感興趣區(qū)域吸取深部分泌物送檢,可避免常規(guī)吸痰的盲目性及雜菌污染。有報(bào)道稱經(jīng)支氣管鏡痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%-100%,敏感性達(dá)70%-90%,明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性[9]。支氣管鏡不僅能夠進(jìn)行BAL,還能直接清除支氣管腔內(nèi)痰液、痰痂及血凝塊,從而通暢氣道,去除誘發(fā)感染的因素。對(duì)于灌洗液培養(yǎng)陰性、臨床又不能完全排除其肺內(nèi)感染的病例,應(yīng)該再次行BAL。

目前臨床上的肺部感染致病菌種類不再單一,多種致病菌導(dǎo)致的混合感染病例不斷增多,這使得臨床上的經(jīng)驗(yàn)性治療往往不能奏效甚至失敗,故明確其致病菌類型并進(jìn)行相應(yīng)的藥敏實(shí)驗(yàn)至關(guān)重要。本組104例次培養(yǎng)中2種及以上致病菌混合感染者59例次(56.7%),且其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果不盡相同,這使得臨床用藥更加復(fù)雜多樣,經(jīng)驗(yàn)性及單一用藥很難使感染得以快速控制。

本研究96例患者中,其中8例患者曾行2次有效BAL及灌洗液培養(yǎng),間隔5-30天,前后兩次致病菌培養(yǎng)結(jié)果均不相同,藥物敏感試驗(yàn)也有較大差異,從一而終的治療方案顯然不能奏效。因此對(duì)病原菌的監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿于整個(gè)療程。新的致病菌的出現(xiàn)可能與細(xì)菌耐藥及交叉感染相關(guān)。

本研究中根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療后,所有患者肺部感染均得到了有效的控制,且行BAL操作中未發(fā)生明顯并發(fā)癥。有研究表明早期氣管鏡灌洗治療肺部感染可以使治愈時(shí)間明顯縮短[10]。因此BAL創(chuàng)傷小,污染少,診斷陽(yáng)性率高,且操作簡(jiǎn)單,可于床邊操作,能夠早期快速的對(duì)肺部感染進(jìn)行病原學(xué)診斷,避免了抗生素的不合理應(yīng)用及細(xì)菌耐藥的發(fā)生,對(duì)臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。

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