白色念珠菌對(duì)臨床常用抗真菌藥物的耐藥性分析

李 莉,蘇天璐,苗 翠,張文卿

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院,山東 青島266011;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

白色念珠菌是人體皮膚、粘膜的正常寄生菌,也是臨床重要的條件致病性真菌。在免疫力低下者可引起淺表性或深部的念珠菌感染,重者引起系統(tǒng)性感染,危及生命。近年來,由于免疫抑制劑、廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇激素的廣泛使用、器官移植、惡性腫瘤患者、艾滋病患者感染的增加,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)條件致病性白色念珠菌感染日漸增多,隨著抗真菌藥物的廣泛和長期應(yīng)用,導(dǎo)致耐藥菌株大量出現(xiàn),給臨床抗真菌治療帶來很大困難。

由于唑類藥物具有抗真菌譜廣,對(duì)人體副作用小和口服吸收好等優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用廣泛,尤其是氟康唑已成為臨床抗真菌感染預(yù)防和治療的首選藥。但是真菌對(duì)該類藥物易產(chǎn)生耐藥性,也越來越引起學(xué)者的關(guān)注。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源及鑒定收集2009年1-12月臨床標(biāo)本中分離的白色念珠菌494株(已排除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株)。菌株的鑒定采用法國科瑪嘉(ChromG A)顯色培養(yǎng)基初篩,生物梅里埃公司API20CAUX酵母菌鑒定系統(tǒng)鑒定為白色念珠菌。

1.2藥敏紙片由廣州樂通泰公司提供(丹麥Rosco公司生產(chǎn)的Neo-Sensitab酵母樣真菌藥敏紙片),藥敏紙片有:氟康唑(FLU)、酮康唑(KET)、咪康唑(MCZ)、制霉菌素(NYS)和兩性霉素B(AMB),未開封的紙片-20℃保存,開封后冰箱冷藏保存。

1.3藥敏試驗(yàn)采用2003年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)認(rèn)可的酵母菌紙片擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)指南,于M-H瓊脂中補(bǔ)充2%葡萄糖和0.5 mg/L亞甲藍(lán)。酵母菌接種液用無菌鹽水配制0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝痪?用無菌棉簽蘸上接種液均勻涂布于葡萄糖美蘭M-H瓊脂平皿上,待表面干后貼上Rosco藥敏紙片。35℃孵育18 h-24 h后讀取結(jié)果,Rosco紙片擴(kuò)散法操作簡便,結(jié)果清晰易讀取,在國外被廣泛用于臨床實(shí)驗(yàn)室[1]。

2 結(jié)果

2.1藥敏試驗(yàn)結(jié)果494株白色念珠菌對(duì)咪康唑耐藥性最高,達(dá)37.2%以上,對(duì)兩性霉素B耐藥性最低,為0.4%。494株白色念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性見表1。

表1 494株白色念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感率(%)

2.2對(duì)比2007年、2008年和2009年三年時(shí)間里,白色念珠菌的檢出率在逐年增高,并且白色念珠菌在真菌中所占的比例也逐年增高,見表2。

表2 近三年白色念珠菌的檢出情況

2.3白色念珠菌感染部位中,呼吸道感染最多,其次是泌尿道感染,近三年來血液念珠菌感染率逐年升高,見表3。

表3 白色念珠菌常見感染部位

3 討論

由于氟康唑具有藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢和不良反應(yīng)少、抗真菌譜廣、對(duì)人體副作用小、口服吸收好等優(yōu)點(diǎn),因而在臨床上應(yīng)用較多,但白色念珠菌對(duì)該類藥物易產(chǎn)生耐藥性,其耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注[2,3]。目前認(rèn)為真菌的耐藥機(jī)制主要包括:(1)細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低是真菌產(chǎn)生耐藥的重要機(jī)制,一方面是因?yàn)槟ねㄍ感越档褪惯M(jìn)入的藥物減少;另一方面細(xì)胞內(nèi)的藥物外排增強(qiáng),近來研究表明,藥物外排增強(qiáng)為其主要原因[4,5]。(2)藥物的靶酶(主要是14a去甲基酶CYP51)過度產(chǎn)生或發(fā)生突變,CYP51是真菌麥角甾醇生物合成不可缺少的酶,在念珠菌中由ERG11基因編碼。靶酶基因編碼區(qū)發(fā)生改變,可引起酶活性和三維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,導(dǎo)致酶與藥物的親和力降低而產(chǎn)生耐藥。(3)可能是真菌細(xì)胞膜對(duì)抗真菌劑的通透性下降,使藥物不能進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)。耐藥菌株對(duì)唑類藥物的透過性發(fā)生改變,系因細(xì)胞膜上磷脂及甾醇組成均發(fā)生變化,從而影響到細(xì)胞膜的流動(dòng)性,繼而影響到通透性。(4)可能涉及甾醇去飽和酶的失活。該酶與合成麥角固醇的旁路有關(guān),還可合成一種毒性物質(zhì)。這種耐藥見于白色念珠菌和釀酒酵母菌對(duì)氟康唑和酮康唑耐藥,這些耐藥菌同時(shí)對(duì)制霉菌素和AmB交叉耐藥。(5)白色念珠菌生物膜的形成對(duì)耐藥性的影響,白色念珠菌生物膜是一個(gè)微生物聚集群體,是白色念珠菌不可逆地與無活力的物體或活組織表面接觸,由自身分泌的富含多糖的細(xì)胞外基質(zhì)包裹活菌細(xì)胞形成的微生態(tài)。由于制霉菌素口服不吸收,只對(duì)腸道其接觸的真菌有效,而兩性霉素B毒性較大,因而氟康唑仍是抗真菌治療的首選藥。

本組資料顯示深部真菌感染部位以呼吸道和泌尿道為主,其發(fā)生率分別為89.3%和7.3%,主要原因?yàn)闅夤懿骞堋C(jī)械通氣和留置尿管的患者多。氣管插管后上呼吸道的生理屏障作用消失,咳嗽反射減弱,反復(fù)吸痰也可將病原菌代人呼吸道;臥床造成痰液引流不暢;大手術(shù)后特別是上腹部和胸部手術(shù)后,呼吸幅度變淺,由于疼痛、咳嗽反射受抑制,影響痰液排出,導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生率較高。留置尿管后尿道的生理防御機(jī)能消失,可沿尿管造成逆行感染,發(fā)生泌尿道感染的患者大部分留置尿管。

伴隨著深部真菌感染率的升高,臨床使用抗真菌藥物日益頻繁,耐氟康唑(FLU)的白色念珠菌臨床分離株也逐漸增多,而且往往導(dǎo)致氟康唑治療無效。本試驗(yàn)顯示白色念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑、酮康唑和咪康唑的敏感率分別為 96.1%、93.9%、85.6%、67.2%、51.9%,中度敏感率分別為 3.5%、4.6%、4.7%、8.7%、10.9%,提示中度敏感菌株增多,而中度敏感菌株增多,又表明其敏感率在下降,進(jìn)一步證實(shí)白色念珠菌出現(xiàn)了交叉耐藥情況。Magaldi[6]等發(fā)現(xiàn)HIV患者44.7%的菌株對(duì)氟康唑耐藥,在這些耐氟康唑的菌株中又有93.3%對(duì)伊曲康唑交叉耐藥。

白色念珠菌耐藥率的升高與臨床上對(duì)抗真菌藥物的廣泛使用有關(guān),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)結(jié)果,合理選擇抗真菌藥物,以期達(dá)到有效控制真菌感染[7]。

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