胃低張充氣64層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的臨床價(jià)值

劉 坤,李梓萌,李

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射科,吉林長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2008級(jí)五年制;3.大慶龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)放射科,黑龍江 大慶163453)

胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,其發(fā)病率已經(jīng)占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[1],且胃惡性腫瘤中腺癌占95%[2]。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查對(duì)于胃癌術(shù)前TNM分期難以做出正確的評(píng)估且具有較大的局限性。正確分期和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?包括手術(shù)切除和姑息性化療)可以提高患者生存率[3]。目前多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)和后處理軟件的不斷發(fā)展,極大提高了CT在評(píng)價(jià)胃內(nèi)多種良惡性病變及胃周和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確性,本文旨在探討低張充氣64層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的應(yīng)用價(jià)值,以期對(duì)臨床手術(shù)提供有價(jià)值信息。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2009年有完整影像和病理資料的胃癌病例50例,其中男性患者38例,女性患者12例,年齡在41-76歲,平均年齡58.8歲。所有患者均在術(shù)前一周行低張充氣MSCT動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查方法

所有患者均采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描。檢查前患者禁食12小時(shí),禁水6小時(shí)。掃描前20 min肌注鹽酸山莨菪堿20 mg(詢問患者有否青光眼及前列腺肥大等禁忌癥[4]),掃描前口服產(chǎn)氣粉兩包。掃描體位常規(guī)選擇仰臥位,可以根據(jù)病灶位置不同加掃其他體位,如胃竇部病變加掃右側(cè)臥位,從而使病變部位的胃壁充分舒展并保證其粘膜面暴露于氣體中。掃描范圍為膈頂至肝下緣。掃描參數(shù):120 kV,250 mA,螺旋準(zhǔn)直64層×0.625 mm,重建層厚0.625 mm。先平掃,后做動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈通過高壓注射器團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯300 mgI/ml)80 ml,注射流速為3 ml/s,動(dòng)脈期開始于注射對(duì)比劑后30 s,門脈期為60 s,平衡期為95 s進(jìn)行掃描,掃描后在ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理,多種重建方式包括容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、仿真內(nèi)窺鏡(Computed Tomography Virtual Endoscopy,CTVE)、多平面重建(Multi-planar Reconstruction,MPR)等。

2 結(jié)果

50例胃癌患者M(jìn)SCT檢查所見與手術(shù)病理或胃鏡活檢結(jié)果對(duì)照,以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一致性檢驗(yàn),若Kappa值＞0.75,則說明MSCT所見與病理結(jié)果具有良好的一致性,若0.75＞Kappa值＞0.4,則說明MSCT所見與病理結(jié)果一致性較好,若Kappa值＜0.4,說明MSCT所見與病理結(jié)果一致性不夠理想。MSCT對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度T1-4分期的準(zhǔn)確率分別為 66.7%、75.0%、76.9%、75.0%,kappa值為0.649,與病理結(jié)果比較具體見表1;MSCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N0-2分期準(zhǔn)確率分別為68.8%、54.5%、66.7%,kappa值為0.422,與病理結(jié)果比較具體見表2;MSCT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的M0-1分期準(zhǔn)確率分別為100.0%和85.7%,kappa值為0.896,與病理結(jié)果比較具體見表3。

表1 MSCT T分期與病理對(duì)照

從以上表格可以看出MSCT對(duì)胃癌胃壁浸潤(rùn)的T分期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的M分期與術(shù)后病理具有良好的一致性,對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期具有較好的一致性。

表2 MSCT N分期與病理對(duì)照

表3 MSCT M分期與病理對(duì)照

3 討論

64排MSCT可以在短時(shí)間內(nèi)行大范圍的薄層掃描,最薄層厚為0.625 mm,兼顧了時(shí)間和空間分辨率的統(tǒng)一,掃描時(shí)間短,克服了CT掃描時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響,薄層掃描還真正實(shí)現(xiàn)了各向同性顯示,大大提高了后處理圖像的質(zhì)量,為客觀評(píng)價(jià)胃癌的TNM分期提供了可靠的技術(shù)保障[5-9]。

正常胃壁一般厚度＜5 mm,MSCT的典型表現(xiàn)為可清晰顯示胃壁多層(二或三層)結(jié)構(gòu),一般顯示率為30%-70%[10]。事實(shí)上胃壁的單層結(jié)構(gòu)極為多見,對(duì)T分期帶來了一定難度,造成T分期的低估或高估,MSCT三期增強(qiáng)掃描可以提高胃壁多層結(jié)構(gòu)顯示率,尤以動(dòng)脈期為著[11]。臨床上一般以漿膜輪廓和胃周脂肪征象來區(qū)分T2、T3分期,即是否侵犯漿膜層,但診斷仍存在一定困難,而漿膜受侵與否是影響胃癌手術(shù)切除率和患者五年生存率的主要因素,所以對(duì)其判斷非常重要,潘自來等[12]研究認(rèn)為,MSCT判斷漿膜侵犯的準(zhǔn)確率為85%。本組研究病例中僅有一例T2期高估成T3期,其主要是由于T2期胃癌的胃壁外緣可見小而不規(guī)則,呈索條狀影從胃壁凸向周圍脂肪間隙,術(shù)后病理提示漿膜下未受侵犯,肉眼可見漿膜失去線性結(jié)構(gòu),呈凸出隆起型。MSCT本身的低運(yùn)動(dòng)偽影及容積效應(yīng)的特點(diǎn)和多層面容積重建術(shù)(MPR)能更加清楚的顯示漿膜面形態(tài),減少誤判發(fā)生。

MSCT對(duì)T4期胃癌的判定,一般認(rèn)為脂肪間隙消失或接觸面形態(tài)或密度的改變?yōu)猷徑鞴僦苯邮芮终飨?但這樣往往可造成過度判斷。本組研究中一例胃小彎癌過度判定侵犯肝左葉,一例胃體癌過度判定侵犯胰腺,這是因?yàn)槲赴┗颊唛L(zhǎng)期消耗,身體極為消瘦,缺乏清晰完整脂肪層的對(duì)照,從而造成了高估。Fukuya等[11]的研究顯示11例胃癌患者脂肪間隙消失,其中8例病理未證實(shí)為侵犯,因此有理由認(rèn)為不能僅以脂肪層消失作為直接侵犯的標(biāo)準(zhǔn)。MSCT的多層面容積重建術(shù)(MPR)亦可在一定程度上避免誤診的發(fā)生。

術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移,對(duì)于選擇合適的手術(shù)方案非常重要。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)一直頗具爭(zhēng)議。目前美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)修訂的新標(biāo)準(zhǔn)以受累淋巴結(jié)的數(shù)量而決定分期,以往一般以淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的距離為標(biāo)準(zhǔn),并以淋巴結(jié)直徑＞10 mm者為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但以后的研究表明不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同,如賁門旁者為8 mm,膈腳后方者僅為6 mm,以此標(biāo)準(zhǔn)檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性雖然較高,但敏感度卻較低。如淋巴結(jié)直徑＞8 mm者判定為轉(zhuǎn)移陽性,其檢出敏感度為74%,事實(shí)上較小的淋巴結(jié)也常可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移。炎性反應(yīng)造成淋巴結(jié)增大時(shí),其直徑亦可超過10 mm。Fukuya等[11]以淋巴結(jié)直徑＞5 mm者為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為75%,特異性為42%,認(rèn)為淋巴結(jié)＜10 mm更多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移,且密度較高,或＞9 mm,CT值＞100 HU,短長(zhǎng)軸之比＞0.7。這些差別可能是由于陰性淋巴結(jié)含有較多脂肪成分,強(qiáng)化程度較陽性淋巴結(jié)為差。因此,淋巴結(jié)CT檢測(cè)有其局限性,無法僅從形態(tài)學(xué)上將其完全區(qū)分。本組研究以淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的距離及D’Elia[13]將胃周淋巴結(jié)短徑超過6 mm和胃周外淋巴結(jié)短徑超過8 mm視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,兼顧了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性,雖然N1期敏感度低于N2期,存在很大的假陰性問題,但臨床手術(shù)常規(guī)會(huì)摘除N1期淋巴結(jié),從而彌補(bǔ)了這一缺陷,而MSCT對(duì)N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出敏感度較高[14],能真正滿足臨床上的需要。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的判定標(biāo)準(zhǔn),我們還要繼續(xù)探索從而找到更準(zhǔn)確合理的標(biāo)準(zhǔn),提高胃癌N分期的準(zhǔn)確率。

胃癌常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腎上腺、腎臟、胰腺、腹膜及卵巢等,MSCT對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移灶的診斷巳成為常規(guī)。普通CT對(duì)大網(wǎng)膜上的轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)往往無法診斷,MSCT掃描速度快,較好的克服了患者的呼吸偽影,掃描層厚薄,減小了部分容積效應(yīng)及邊緣模糊效應(yīng),所以對(duì)大網(wǎng)膜及腸系膜根部的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)檢出敏感度提高。MSCT三期增強(qiáng)掃描中平衡期對(duì)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢出及鑒別敏感度及準(zhǔn)確度非常高,本組研究中6例肝轉(zhuǎn)移全部準(zhǔn)確判斷。腹水的形成對(duì)于胃癌是否有晚期轉(zhuǎn)移也有著極強(qiáng)的提示作用。胃癌的卵巢轉(zhuǎn)移較為常見,即Krukenberg瘤,表現(xiàn)為附件區(qū)軟組織包塊。但本組研究中漏診一例卵巢轉(zhuǎn)移,原因是患者沒有明顯臨床癥狀而盆腔掃描不是胃部檢查的常規(guī)掃描范圍。

低張充氣MSCT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以克服胃蠕動(dòng)造成的不良影響,氣體對(duì)比劑充盈胃腔形成良好密度差別,三期增強(qiáng)掃描使胃壁多層結(jié)構(gòu)顯示率更高,凸顯胃部病變的強(qiáng)化程度及浸潤(rùn)范圍,區(qū)別良惡性病變,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用橫斷位源圖像、2DMPR和3D重組影像,可更加準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胃壁腫瘤及胃周和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,對(duì)胃癌的術(shù)前TNM分期與術(shù)后病理有良好的一致性,并可以了解病變的大體分型,從而使得臨床醫(yī)生能夠選擇合理的治療方法,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)成功率。

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