全植床深板層角膜移植:基質(zhì)纖維鉤取聯(lián)合黏彈劑注入分離的全植床后彈力膜暴露技術(shù)

姚玉峰

全植床深板層角膜移植(full-bed deep lamellar keratoplasty，F(xiàn)B-DLKP)是通過(guò)基質(zhì)纖維鉤取法口袋型暴露后彈力膜，再注入黏彈劑分離基質(zhì)與后彈力膜層，全植床暴露后彈力膜，再移植冰凍供體的角膜移植技術(shù)［1］。FB-DLKP技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)在于能完整暴露整個(gè)植床的后彈力膜，穿孔發(fā)生率低，整個(gè)手術(shù)時(shí)間僅1 h左右［2-3］?，F(xiàn)將手術(shù)方法介紹如下。

1 手術(shù)方法

1.1 暴露并分離植床

采用基質(zhì)纖維鉤取法口袋型暴露聯(lián)合黏彈劑注入分離暴露全植床后彈力膜，在臨床實(shí)踐中可出現(xiàn)兩種情況:第1種為用基質(zhì)纖維鉤取法作口袋型暴露時(shí)，口袋區(qū)域的后彈力膜被徹底暴露出來(lái)，此時(shí)通過(guò)原始口袋注入黏彈劑可順利地使全植床的基質(zhì)與后彈力膜分離，一次性完成全植床深板層角膜移植;第2種為原始口袋未能使后彈力膜徹底暴露，注入的黏彈劑位于深層基質(zhì)內(nèi)，此時(shí)在去除分離的基質(zhì)后，尚需做第2次或更多次的口袋暴露才能完成全植床深板層角膜移植。以下為這兩種手術(shù)過(guò)程的具體手術(shù)步驟。

手術(shù)過(guò)程一:基質(zhì)纖維鉤取法聯(lián)合黏彈劑注入分離一次性完成全植床后彈力膜暴露

先以角膜光學(xué)區(qū)為中心點(diǎn)作環(huán)鉆，鉆至1/2或3/4角膜厚度后，在12點(diǎn)鐘處用鑷子抓住鉆開(kāi)的角膜前瓣邊緣，輕輕上提，用靴型寶石刀作基質(zhì)層的切削，逐步接近后彈力膜。仍然在12點(diǎn)鐘處左手用鑷子輕輕上提切開(kāi)的角膜前瓣，右手持姚氏手術(shù)鑷(精細(xì)有齒鑷，發(fā)明專利號(hào):ZL 2004 1 0053792.1，見(jiàn)圖1)，用有齒鑷的凹牙尖端作為鉤逐層將殘留的基質(zhì)床上的纖維鉤開(kāi)，直至暴露出光滑的后彈力膜表面。暴露出的口袋大小約1 mm×2 mm。確認(rèn)后彈力膜是否已經(jīng)徹底暴露的依據(jù)主要根據(jù)手術(shù)顯微鏡下的觀察，如果口袋床出現(xiàn)光滑、平整帶有較亮的反光表面時(shí)可判斷后彈力膜已經(jīng)暴露出來(lái)。然后，左手用較精細(xì)的有齒鑷抓住口袋基質(zhì)的前瓣，輕輕上提，右手將姚氏注射針(27號(hào)斜面注射針頭，發(fā)明專利號(hào):ZL 2004 1 0053792.1，見(jiàn)圖2)連接黏彈劑注射器，輕輕推注黏彈劑擴(kuò)大后彈力膜與基質(zhì)層的分離范圍。當(dāng)后彈力膜與基質(zhì)層的分離范圍略微擴(kuò)大之后，改用鈍面27號(hào)白內(nèi)障注射針頭連接黏彈劑注射器，繼續(xù)推注黏彈劑使后彈力膜與基質(zhì)層分離的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到全植床。如果插入的27號(hào)白內(nèi)障注射針頭恰好在后彈力膜與基質(zhì)層之間，手術(shù)中可以出現(xiàn)如下情況:第一，注射黏彈劑的阻力很小;第二，分離開(kāi)的基質(zhì)層呈囊包樣隆起，但基質(zhì)內(nèi)不出現(xiàn)混濁腫脹;第三，通過(guò)改變27號(hào)白內(nèi)障注射針頭的注射方向，很容易使分離范圍擴(kuò)大到環(huán)鉆切緣。需要注意的是，基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍需要略超過(guò)環(huán)鉆緣，如此，當(dāng)剪刀頭插入基質(zhì)與后彈力膜之間時(shí)不至于剪破尚未徹底分離開(kāi)的后彈力膜。最后，在口袋處插入剪刀頭，沿切緣逐步擴(kuò)大環(huán)形剪除分離開(kāi)的角膜基質(zhì)層。沿環(huán)鉆緣開(kāi)始剪除的幅度可以小些，逐步擴(kuò)大范圍。若術(shù)中無(wú)法確認(rèn)接下來(lái)要剪的環(huán)鉆切緣的基質(zhì)是否與后彈力膜完全分離，此時(shí)可再注入黏彈劑以確?；|(zhì)與后彈力膜徹底分離，以免意外剪破后彈力膜。當(dāng)快要完成環(huán)形剪除基質(zhì)時(shí)，掀開(kāi)基質(zhì)瓣，可以觀察到幾乎完全透明的后彈力膜，但在手術(shù)顯微鏡下仍可觀察到前房存在的空間和黏彈劑在后彈力膜上的反光。見(jiàn)視頻1。

圖1 姚氏手術(shù)鑷(精細(xì)有齒鑷)

圖2 姚氏注射針(27號(hào)斜面注射針頭)

手術(shù)過(guò)程二:多次基質(zhì)纖維鉤取法聯(lián)合黏彈劑注入分離完成全植床后彈力膜暴露

沿環(huán)鉆切緣切削角膜板層的步驟與手術(shù)過(guò)程一相同。之后，在提起口袋前瓣注入黏彈劑時(shí)，發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明顯的混濁腫脹，此時(shí)注入黏彈劑的阻力較手術(shù)過(guò)程一的阻力明顯增大，這意味著原始暴露的口袋尚未完全到達(dá)后彈力膜，還殘留難以觀察到的部分基質(zhì)成分。此時(shí)，用連接黏彈劑注射器的姚氏注射針在基質(zhì)層間輕輕分離，逐步注入黏彈劑，使前大部基質(zhì)與后殘留基質(zhì)層完全分離開(kāi)。當(dāng)分離范圍略超過(guò)環(huán)鉆切緣后，用剪刀沿環(huán)鉆切緣剪除分離開(kāi)的基質(zhì)層。再用姚氏手術(shù)鑷的凹牙尖端作為鉤將殘留基質(zhì)逐層鉤開(kāi)，直至暴露出光滑的后彈力膜表面。暴露出的口袋大約1 mm×2 mm大小。因?yàn)榻^大部分基質(zhì)已經(jīng)過(guò)第1輪的分離剪除，殘留的基質(zhì)已很少，因此，此次鉤取法的動(dòng)作幅度需要更加精細(xì)。當(dāng)約0.5 mm長(zhǎng)的殘留基質(zhì)的縫隙狀開(kāi)口出現(xiàn)后，后彈力膜即已被暴露開(kāi)。然后，用連接黏彈劑注射器的姚氏注射針，于殘留基質(zhì)層與后彈力膜之間輕輕注入黏彈劑，略微擴(kuò)大分離的范圍。之后，改用鈍面27號(hào)白內(nèi)障注射針注入黏彈劑繼續(xù)擴(kuò)大殘留基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍。因?yàn)闅埩舻幕|(zhì)層已經(jīng)很薄，此時(shí)很容易觀察到分離開(kāi)的基質(zhì)層與后彈力膜分離后呈囊包樣隆起的邊界。同樣，因注入的黏彈劑位于基質(zhì)與后彈力膜之間，基質(zhì)層除了表現(xiàn)囊包樣隆起之外，不會(huì)出現(xiàn)任何基質(zhì)內(nèi)的混濁和腫脹。當(dāng)注入黏彈劑將殘留基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍擴(kuò)大到略超過(guò)環(huán)鉆切緣之后，再用剪刀從口袋插入，以十字形將殘留分離開(kāi)的基質(zhì)層剪至環(huán)鉆切緣并分成四等分，然后再沿環(huán)鉆切緣將殘留基質(zhì)層完全去除。見(jiàn)視頻2。

1.2 供體角膜植入

完全去除基質(zhì)層之后，制作供體植片。供體取自冰凍保存的角膜組織。用10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合將供體角膜移植片固定在受者植床上?？p合方法與穿透角膜移植類似，只是因深板層角膜移植保留了受者的后彈力膜，因此在縫合過(guò)程中不宜將針尖插入基質(zhì)過(guò)深，以免刺破后彈力膜。

2 優(yōu)勢(shì)分析

與穿透角膜移植比較，深板層角膜移植主要具有以下優(yōu)點(diǎn):首先，因后彈力膜及內(nèi)皮細(xì)胞是受者自己的，術(shù)后不易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，也無(wú)需長(zhǎng)期使用抗排斥反應(yīng)藥物;其次，因受者的角膜基質(zhì)層被完全剝除，術(shù)后角膜透明性恢復(fù)的效果與穿透角膜移植相同;第三，因保留了受者自身的后彈力膜，對(duì)植床起到一定的形態(tài)支撐作用，術(shù)后術(shù)眼散光程度比穿透角膜移植小;第四，因?yàn)楸Ａ袅耸苷咦约旱暮髲椓δず蛢?nèi)皮細(xì)胞，所以內(nèi)皮不健康但基質(zhì)正常的供體角膜材料也可有效使用;第五，角膜移植片加載在受者自己的后彈力膜－內(nèi)皮細(xì)胞層上，而且來(lái)源于受者的上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞還將對(duì)移植片進(jìn)行重構(gòu)，因此移植片將如同受者自己的角膜一樣，除非原發(fā)疾病或其他疾病的影響及外傷等情況，移植片的壽命將如同受者本人的壽命。

與已經(jīng)報(bào)道的其他深板層角膜移植技術(shù)相比，F(xiàn)B-DLKP的技術(shù)設(shè)計(jì)和分離方法有以下特點(diǎn):

(1)以前的手術(shù)設(shè)計(jì)都是通過(guò)先向受者角膜基質(zhì)注水、空氣或黏彈劑讓基質(zhì)增厚，然后用刀或其他硬物逐層分離切削基質(zhì)層直至接近后彈力膜，而FB-DLKP的設(shè)計(jì)是不通過(guò)切削使后彈力膜與基質(zhì)層分離，這是該法的設(shè)計(jì)理念和剝離方法的獨(dú)到之處，故國(guó)外命其為姚氏角膜移植［4］。

(2)不通過(guò)逐層切削而實(shí)現(xiàn)的分離方法使手術(shù)時(shí)間大大縮短，采用其他技術(shù)可能需要2～3 h，而FB-DLKP的平均手術(shù)時(shí)間只需要1 h。

(3)采用其他技術(shù)時(shí)，切削的器械是刀或其他硬物，這些硬性銳利的器械在角膜上操作時(shí)易刺破后彈力膜，而FB-DLKP分離后彈力膜與基質(zhì)層時(shí)采用的是軟的黏彈劑，因此刺破后彈力膜的概率明顯降低［4-10］。

(4)以往用刀或鈍物逐層切削角膜基質(zhì)，要完全暴露后彈力膜的難度較大，即便暴露也多局限在瞳孔光學(xué)區(qū);而FB-DLKP因?yàn)椴捎灭梽┓蛛x，可以使整個(gè)植床的角膜基質(zhì)從后彈力膜上剝離下來(lái)，徹底完全地暴露整個(gè)植床，這更能保證移植角膜的透明性。

另外，實(shí)施FB-DLKP的手術(shù)器械擁有我國(guó)自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，已由國(guó)內(nèi)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)，這非常有利于手術(shù)技術(shù)的廣泛推廣。

1 Yao YF，Zhang B，Zhou P，et al.Autologous limbal grafting combined with deep lamellar keratoplasty in unilateral eye with severe chemical or thermal burn at late stage［J］.Ophthalmology，2002，109(11):2011-2017.

2 Yao YF，Qiu WY，Zhou P，et al.Descemet’s membrane exposure in full bed by a technique of viscoelastic injection through a pocket for deep lamellar keratoplasty.Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44:E-abstract 4664.

3 Yao YF，Jin YQ，Zhang B，et al.Recurrence of corneal lattice dystrophy due to incomplete removal of stroma after deep lamellar keratoplasty［J］.Cornea，2006，25(10 Suppl 1):S41-S46.

4 Yao YF.A novel technique for performing full-bed deep lamellar keratoplasty［J］.Cornea，2008，27(Suppl 1):S19-24.

5 Sugita J，Kondo J.Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement［J］.Br J Ophthalmol，1997，81(3):184-188.

6 Melles GR，Lander F，Rietveld FJ，et al.A new surgical technique for deep stromal，anterior lamellar keratoplasty［J］.Br J Ophthalmol，1999，83(3):327-333.

7 Manche EE，Holland GN，Maloney RK.Deep lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection［J］.Arch Ophthalmol，1999，117(11):1561-1565.

8 Melles GR，Remeijer L，Geerards AJ，et al.A quick surgical technique for deep，anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection［J］.Cornea，2000，19(4):427-432.

9 Anwar M，Teichmann KD.Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(3):398-403.

10 Parthasarathy A，Por YM，Tan DT.Use of a“small-bubble technique”to increase the success of Anwar's“big-bubble technique”for deep lamellar keratoplasty with complete baring of Descemet's membrane［J］.Br J Ophthalmol，2007，91(10):1369-1373.