急性心肌梗死患者溶栓治療中早期應(yīng)用低分子肝素的臨床療效觀察

周 彬

（內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）

急性心肌梗死（AMI）指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成引起心肌供血障礙導(dǎo)致局部心肌缺血性壞死，靜脈溶栓后應(yīng)用低分子肝素（LMWH）抗凝具有確切療效，但冠脈即時再通率仍不理想[1]。筆者對86例AMI患者早期應(yīng)用LMWH即溶栓前皮下注射低分子肝素治療取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2011年5月我院心內(nèi)科進行溶栓治療的86例AMI患者，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且無溶栓禁忌證。隨機分為兩組，觀察組43例，其中男24例，女19例，年齡（56.2±14.7）歲，發(fā)病時間（5.6±3.1）h；對照組43例，其中男26例，女17例，年齡（55.5±13.8）歲，發(fā)病時間（5.2±2.9）h。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后立即給予吸氧、嚼服阿司匹林300mg，以后每天口服100m，結(jié)合患者病情酌情給與鎮(zhèn)痛、硝酸酯類、ACEI、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療并心電監(jiān)護，觀察組入院后即給予低分子肝素鈣5000IU腹壁皮下注射，30～60min后開始靜脈尿激酶溶栓治療，即尿激酶100～150萬單位加入100mL生理鹽水中靜脈滴注，30min內(nèi)滴注完畢。對照組患者在入院30～60min后溶栓治療，用法同觀察組，并在溶栓治療開始6h后給予低分子肝素鈣5000IU腹壁皮下注射。所有患者在溶栓前、溶栓即刻及溶栓后每30min做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，共做8次，溶栓前、溶栓后20h內(nèi)每2h采血送檢心肌酶譜。觀察有無皮下、牙齦出血，有無血尿、便血、嘔血、咯血以及腦出血等情況。

1.3 療效判斷

冠狀動脈再通標(biāo)準(zhǔn)[2]：①心電圖抬高的ST段在溶栓劑輸注開始后2h內(nèi)回落幅度≥50%；②患者胸痛癥狀在溶栓開始后2～3h內(nèi)基本消失；③溶栓開始后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清肌酸激酶（CK-MB）峰值提前至病后14h或肌酸激酶（CK）峰值提前至發(fā)病16h內(nèi)。具備以上2項及以上者即為再通，但僅同時具備②③兩項者不判斷為再通。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者即時再通率及再通時間的比較

對照組43例AMI患者中有29例達到再通標(biāo)準(zhǔn)，其再通率為67.44%，觀察組中有37例患者再通，再通率為86.05%，觀察組再通率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組再通時間為（1.52±0.69）h，明顯低于對照組的（2.14±0.95）h（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)消化道及顱內(nèi)出血等嚴重不良反應(yīng)。觀察組有3例出現(xiàn)注射部位皮下黏膜淤血，占6.98%，對照組出現(xiàn)2例，占4.65%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.2123，P＞0.05）。

表1 兩組AMI患者溶栓治療即時再通情況比較

a：與對照組比較，χ2=4.1697，P＜0.05；b：與對照組比較，t=3.4626，P＜0.05

3 討 論

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血流中斷，導(dǎo)致心肌持久而嚴重急性缺血所致，臨床表現(xiàn)為持續(xù)不緩解的胸骨后壓榨樣疼痛、心電圖進行性改變及心肌酶增高，可引起惡性心律失常、休克甚至心力衰竭而死亡。溶栓治療可使冠脈再通和血運重建，對于恢復(fù)心肌組織正常代謝，縮小梗死范圍、挽救已瀕死的心肌具有極為重要的意義[3]。但AMI發(fā)生時血小板的活性是增強的，且溶栓可以使不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊表面暴露，通過釋放和激活凝血酶又進一步刺激血小板活化，使再通的血管發(fā)生再次梗死。現(xiàn)有臨床研究也證明單純靜脈溶栓治療的血管再通率并不理想，因此常在溶栓后輔助應(yīng)用抗凝藥物抑制因溶栓后導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)及血小板的激活，防止血管再次閉塞。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素經(jīng)化學(xué)解聚和分離所得的低分子肝素片段，除具有普通肝素的作用外，還有強大的抗Xa因子作用，抑制IIa 因子的作用較弱，因此LMWH抗血栓作用強，對凝血功能影響較小，并且LMWH不與肝素結(jié)合蛋白結(jié)合，引起血小板減少的不良反應(yīng)少見[4]。近年來為進一步提高溶栓成功率，在溶栓前早期使用LMWH治療已引起重視[5]。以前普遍認為早期應(yīng)用LMWH增加出血風(fēng)險，但通過我們的臨床觀察，并未發(fā)現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，筆者通過對43例AMI患者在溶栓前早期應(yīng)用LMWH，并與溶栓后應(yīng)用LMWH抗凝治療的43例患者進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組再通率明顯較對照組提高，再通時間也較對照組明顯縮短。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥，表明早期應(yīng)用LMWH是安全有效的。

綜上所述，早期應(yīng)用LMWH可以提高AMI患者溶栓治療成功率，縮短梗塞血管的再通時間，并且具有良好的安全性，值得臨床推廣。

[1] 陳業(yè)雄.急性心肌梗死時不同時間用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(7):61.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):713-725.

[3] 杜志民.急性心肌梗死的溶栓治療[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(2):83-85.

[4] 張國強.低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死105例臨床療效分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(29):45-46.

[5] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(9):872.