完善電子病歷及工作導向的思考

朱婭婭 應千山 楊飛 浙江省臺州醫(yī)院

電子病歷（簡稱EMR）也叫計算機化的病歷系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄，它是采用計算機手段采集、加工、存儲、傳輸和服務的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄，由一系列關于個人健康資料的數(shù)字化檔案庫（Repository）構成，它反映了病人的整個醫(yī)療過程，儲存了病人全部的醫(yī)療信息[1]。2010年4月衛(wèi)生部出臺電子病歷基本規(guī)范（試行），為電子病歷的推行和應用奠定了有力的基礎。隨著紙質(zhì)檔案的不斷增加，醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，檔案的無紙化管理成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢。

電子病歷的發(fā)展與應用

EMR并不是一個孤立的系統(tǒng)。初期的電子病歷只是一種類似于Word文本的格式，替代手寫紙質(zhì)病歷，但這僅僅是機打“電子病歷”，無法實現(xiàn)信息共享。我國的電子病歷發(fā)展大致經(jīng)過三個階段[2]：第一階段數(shù)據(jù)庫采用SQL Server,以傳統(tǒng)的Word等文檔編輯工具實現(xiàn)編輯。第二階段數(shù)據(jù)庫采用oracle。第三階段是以XML技術為基礎的HL7。XML是當前處理結(jié)構化文檔信息的有力工具。擴展標記語言XML是一種簡單的數(shù)據(jù)存儲語言。近年來HL7組織推出的HL7V3和CDA標準都是基于XML技術的醫(yī)療行業(yè)標準，以方便數(shù)據(jù)交換和信息共享。

2003年，我院電子病歷初具模型，以Word文本編輯的電子病歷模版普遍的應用于臨床，自此，一直被認為是“天書”的病程記錄在一定程度上得到了解決。然而，這個時期的電子病歷僅僅是處于機打病案和手寫病案并存的階段，機打病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印成紙質(zhì)的病歷[3]。機打病歷超越了傳統(tǒng)手寫病歷的模式，提高了病歷的書寫效率且字跡清晰，但它是真正意義上的電子病歷嗎?是否實現(xiàn)了電子病歷所涵蓋的功能呢? EMR是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構化信息，也有非結(jié)構化的文本內(nèi)容，還有圖形、圖像等多媒體信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。涵蓋了所有紙張病歷的功能，在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。很顯然，機打病歷遠遠不能滿足用戶的需求，且存在諸多的弊端，一種新型電子病歷的研發(fā)迫在眉睫。

2009年，一套基于XML技術的電子病歷管理平臺在我院得以廣泛的實施，它有效地解決了電子病歷的建模、存儲和傳輸、共享與交換以及編輯和查看等電子病歷管理的主要問題[4]。一個完整的電子病歷管理平臺應該具備如下功能：基于有關標準建模、歸檔與存儲、檢索和訪問、顯示和輸出、編輯和輔助支持、交換和共享、安全等支持功能以及標準支持。它是以電子病歷為核心，集合了HIS，LIS，RIS，PACS等數(shù)據(jù)交換標準，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。電子病歷系統(tǒng)示意圖如圖1。

完善電子病歷的因素

經(jīng)過近兩年漫長的摸索，電子病歷在不斷地完善。它實現(xiàn)了很多紙質(zhì)檔案難以實現(xiàn)的功能，比如它的時效性，醫(yī)生可以隨時調(diào)閱自己的EMR，能夠準確直觀地了解該病人所接受過的治療及檢查結(jié)果。EMR的存儲容量大，相比紙質(zhì)檔案需要龐大的存儲空間，且介質(zhì)需要嚴格地防腐防霉工序，EMR在這些問題上都一并得到了解決。因此，電子病歷系統(tǒng)的建設在醫(yī)院的信息化服務當中越來越突顯其核心地位。然而，EMR目前還僅僅是處于完善階段，那么，EMR存在哪些缺點，還有哪些功能需要完善呢，這是我們接下來將要思考的問題。

EMR的安全機制 EMR實行分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權，不同級別的醫(yī)生擁有不同的權限，很多醫(yī)生法律意識淡薄，冒名打印的現(xiàn)象普遍存在，加上EMR的模版功能操作簡便，套用模版、信息錯誤的情況時有發(fā)生，如一病人家族史應該是父母健在，套用錯誤信息卻是“父母雙亡”，使得電子病歷存在一定的安全隱患。

在傳統(tǒng)的病歷書寫中，各級醫(yī)務人員都需在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能按傳統(tǒng)的手書進行簽名的，替而代之的是電子簽名的方式[5]。電子病歷法律支持方面欠缺，國家規(guī)定醫(yī)患取證責任倒置，這使得醫(yī)院存在一定的被動性。2005年4月1日頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》及數(shù)字化認證電子簽名技術的應用，填補了圖片簽名法律方面的空白。

EMR的質(zhì)量控制 優(yōu)秀的電子病歷作為醫(yī)療文書，具有臨床、教學、科研的重要價值，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時有利的舉證依據(jù)。帶有缺陷的病歷往往為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。病歷不僅能夠記錄患者的病情變化，其質(zhì)量的高低更是一個醫(yī)院醫(yī)療水平的反映，抓好病歷質(zhì)量的管理是提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平和防范醫(yī)療糾紛的重要方法。電子病歷的書寫離不開醫(yī)生，此時，醫(yī)生的素質(zhì)就顯得尤為重要。一份病歷是否有內(nèi)涵直接體現(xiàn)在醫(yī)生的書寫水平上。如有些醫(yī)生業(yè)務水平不高，責任心不強，其書寫的病歷肯定也缺乏一定的科學性和邏輯性。

EMR的病案流程控制 如圖2所示，電子病歷系統(tǒng)有一套嚴格的流程控制，臨床科室收集各個病區(qū)的病歷信息，編輯成病歷模版，醫(yī)生能夠熟練地使用模版書寫病歷，這在一定程度上縮減了醫(yī)生書寫病歷的時間，能快速有效地完成病歷，極大地提高了工作效率。提交電子病歷系統(tǒng)之后，病案室人員進行編碼并且歸檔。眾所周知，病案室的流程管理是通過對紙質(zhì)病案的收集，整理，歸檔，利用，在未來的幾十年，電子病歷是趨于完善的過程，紙質(zhì)病案還不能取消，而電子病歷系統(tǒng)對于紙質(zhì)病案的去向管理卻還缺少相應的控制，比如，紙質(zhì)病案回收到病案室，電子病案系統(tǒng)不能及時地顯示出紙質(zhì)病案是否已經(jīng)回收，顯示不出在哪個環(huán)節(jié)上，不利于病案科工作的開展。

電子病歷形勢下病案科管理模式的改變

病案科是整個醫(yī)院的信息中心，它在醫(yī)院管理中既有業(yè)務職能又有行政職能。其業(yè)務管理職能體現(xiàn)在病案科專門負責病歷資料的收集、整理、加工、保管及統(tǒng)計利用。而在病案歸檔前對病歷進行質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要手段之一。通過對病歷信息提取、數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計，可以分析出醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、單病種費用的比較等，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供科學依據(jù)[6]。病案科隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，將以開放式的廣域網(wǎng)絡集成化信息管理模式為主，以數(shù)據(jù)倉庫為數(shù)據(jù)管理技術，以知識管理為中心，以人為本，融合現(xiàn)代先進管理思想與方法對電子病歷進行科學管理。

病案信息傳遞的及時性 傳統(tǒng)的病案管理具有非常清晰的層級結(jié)構，電子病歷實施以后，病案信息在醫(yī)院管理當中的使用頻率呈上升趨勢，使用者通過EMR縮短了使用時間，能及時有效地調(diào)閱病案信息，作為一個信息部門，如果不能直接提供給利用者有效的信息，將會大大降低病案信息的傳遞速度。

病案信息的網(wǎng)絡化 信息技術的迅猛發(fā)展，推動著信息網(wǎng)絡化的飛速前進，病案信息不單單只局限于一個部門，而是呈網(wǎng)狀結(jié)構向外輻射。衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。

病案工作導向 傳統(tǒng)的病案管理模式主要是在紙質(zhì)病案的基礎上進行整理、質(zhì)控、保管以及利用，工作的內(nèi)容是以整理與保管為主導方向。隨著病案的不斷發(fā)展，有些醫(yī)院保存的病案甚至不止三十年，病案管理制度上明確規(guī)定病案原則上應永久保存，紙質(zhì)檔案逐漸增多，這就要求醫(yī)院要提供相當大的保存空間及投入高額的設備管理，這對于一個醫(yī)院來說將是一筆不少的支出。怎樣才能減少這方面的支出呢？EMR正處于不斷完善的過程，未來的發(fā)展趨勢將是電子病歷逐步替代紙質(zhì)檔案的過程，病案室也可以從整理、儲藏的日常工作轉(zhuǎn)變?yōu)閷Σ“感畔⒌慕y(tǒng)計分析利用，為科研工作做好充分的準備。

我院的EMR正處于剛剛起步及完善的階段，電子病歷的發(fā)展對推動整個醫(yī)院乃至整個社會的發(fā)展具有積極有效地作用，對于提高醫(yī)療、科研、教學水平，節(jié)省醫(yī)院成本都具有重大的意義。

1 張星光,張艷琦.淺淡電子病歷標準化[J].標準與標準化研究，2010,(3):74-76

2 盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺淡電子病歷的發(fā)展和在我院的應用[J].科學管理，2010,(1):83-85

3 張紅宇,趙國光,李小瑩.計算機打印病歷常見問題分析及應對策略[J].中國病案，2010,11:28-29

4 林曉東，辜曉燕，薛飛，等.基于XML技術的電子病歷管理平臺研究與實現(xiàn)[J].醫(yī)學信息學雜志，2010,(2):18-21

5 袁雪莉.電子病歷的現(xiàn)狀與難點分析[J].計算機與現(xiàn)代化，2010,10:199-204

6 何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結(jié)構設計思考[J].中國醫(yī)院管理，2010,(1):60-62