針?biāo)幉⒂脤ψ渲泻笠钟艋颊咭钟魻顟B(tài)及日常生活能力的影響

張衛(wèi),程紹魯,林安基,謝俊杰,葉清景,吳秋燕,張吉玉,金海鵬

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針?biāo)幉⒂脤ψ渲泻笠钟艋颊咭钟魻顟B(tài)及日常生活能力的影響

張衛(wèi),程紹魯,林安基,謝俊杰,葉清景,吳秋燕,張吉玉,金海鵬

(廈門市中醫(yī)院,福建 361009)

通過隨機(jī)單盲的方法觀察針?biāo)幉⒂脤ψ渲泻笠钟艋颊咭钟魻顟B(tài)及日常生活能力的影響。將150例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為藥物組、針刺組與針?biāo)幗M,采用單盲的方法觀察三組患者治療前后HAMD及ADL評分的變化情況。三組患者治療前后HAMD及ADL評分均有顯著改善,其中針?biāo)幗M在治療前后差值方面均顯著優(yōu)于其他兩組。針?biāo)幉⒂脤ψ渲泻笠钟艋颊叩囊钟魻顟B(tài)及日常生活能力的綜合改善較單純針刺或藥物治療均顯示出了明顯的優(yōu)勢。

中風(fēng);抑郁癥;針?biāo)幉⒂?隨機(jī)對照試驗(yàn)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后最常見和最重要的神經(jīng)精神并發(fā)癥之一,其發(fā)病率約占腦卒中患者的20%～50%[1]。研究表明,腦卒中后抑郁不僅損害患者注意力、學(xué)習(xí)能力及記憶功能,而且對患者的認(rèn)知功能[2]、神經(jīng)功能恢復(fù)[3]、日常生活能力(activity of daily living,ADL)及生活質(zhì)量均有不利影響[4]。卒中后抑郁癥的嚴(yán)重程度與腦卒中的預(yù)后有密切關(guān)系,如不給予及時(shí)治療,給患者的康復(fù)訓(xùn)練帶來困難。目前,由于卒中后抑郁嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活質(zhì)量,延長患者康復(fù)的時(shí)間,增加腦血管病的病死率,PSD作為治療學(xué)單位受到越來越多學(xué)者的重視,有關(guān)PSD的研究正成為一個新的熱點(diǎn)。本課題組在以往研究基礎(chǔ)上發(fā)揮針灸、中藥各自優(yōu)勢,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究原則,采用隨機(jī)、單盲的方法研究針?biāo)幉⒂弥委煴静』颊?現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例為2006年4月至2010年3月期間在廈門市中醫(yī)院針灸科、腦病科就診,且被確診為卒中后抑郁的患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將150例患者隨機(jī)分為藥物組、針刺組與針?biāo)幗M。藥物組49例,其中男34例,女15例;年齡44～85歲,平均發(fā)病年齡66歲;病程最短6 d,最長6個月,平均病程49 d。針刺組49例,其中男32例,女17例;年齡30～83歲,平均發(fā)病年齡60歲;病程最短12 d,最長8個月,平均病程42 d。針?biāo)幗M52例,其中男32例,女20例;年齡28～80歲,平均發(fā)病年齡59歲;病程最短6 d,最長7個月,平均病程44 d。三組患者年齡與病程構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無顯著差異(均＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦血管病的診斷采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn);②抑郁癥的診斷采用DSM-Ⅳ抑郁癥(MDD)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM-Ⅳ抑郁癥(MDD)診斷標(biāo)準(zhǔn)的卒中后抑郁患者;②年齡、性別不限;③自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②腦卒中病情嚴(yán)重伴意識障礙不能配合檢查者;③伴明顯失語、失認(rèn)、智能障礙等癥狀不能配合檢查者;④近期內(nèi)服用過可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物。

2 治療方法

各中心采用簡單隨機(jī)分組,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行。制作隨機(jī)分配卡片,密封于信封中,信封上編號(與內(nèi)含之卡片序號相同),由專人保管,當(dāng)合格受試者進(jìn)入研究時(shí),按其進(jìn)入之順序拆開序號相同的信封,根據(jù)卡片方案進(jìn)行治療。以下三組患者均根據(jù)診斷進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范化基礎(chǔ)治療,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的分組治療。

2.1 針?biāo)幗M

2.1.1 針刺治療

取四神聰、曲池、外關(guān)、足三里、陽陵泉、昆侖、太沖,采用平補(bǔ)平瀉法,每次治療30 min,每日1次。

2.1.2 藥物治療

采用加味消遙散加減,丹皮、梔子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)各15 g,膽星12 g,石菖蒲、茯苓、川芎各10 g,薄荷、甘草各6 g,每日1劑。

12 d為1個療程,療程間隔休息3 d,共治3個療程。

2.2 針刺組

采用與針?biāo)幗M相同的針刺治療方法。療程同針?biāo)幗M。

2.3 藥物組

采用與針?biāo)幗M相同的藥物治療方法。療程同針?biāo)幗M。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 抑郁狀態(tài)

按Hamilton抑郁量表(HAMD,24項(xiàng))進(jìn)行評分。

3.1.2 日常生活能力(ADL)

根據(jù)改良巴氏指數(shù)評定表進(jìn)行評分。

量表觀察分別在治療開始前及每療程結(jié)束后進(jìn)行,本項(xiàng)工作由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集、記錄、保存和分析,臨床治療操作者不參與此項(xiàng)工作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0軟件。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組患者抑郁狀態(tài)改善情況分析

由表1可知,在HAMD評分方面治療前各組經(jīng)秩和檢驗(yàn)＞0.05,各組治療前無差異。治療后各組患者HAMD評分均較治療前有顯著下降(＜0.05);雖然各組患者治療后HAMD評分無組間差異,但是各組間治療前后差值經(jīng)秩和檢驗(yàn),均＜0.05,針?biāo)幗M治療后HAMD減少值顯著優(yōu)于針刺組與藥物組(＜0.01,＜0.05),而藥物組HAMD減少值亦顯著優(yōu)于針刺組(＜0.05)。

表1 各組患者治療前后HAMD評分變化 (±s,分)

注:組內(nèi)與治療前比較1)＜0.05;與針刺組比較2)＜0.05,3)＜0.01;與藥物組比較4)＜0.05

3.3.2 各組患者日常生活能力改善情況分析

由表2可知,各組患者治療前ADL評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)＞0.05,各組間無差異。治療后各組患者ADL評分均較治療前有顯著提高(＜0.05);雖然各組患者治療后評分無顯著差異,但各組間治療前后差值經(jīng)秩和檢驗(yàn),均＜0.05,其中針?biāo)幗M治療后ADL增長值顯著優(yōu)于針刺組與藥物組(＜0.01,＜0.05),針刺組ADL增長值又顯著優(yōu)于藥物組(＜0.05)。

表2 各組患者治療前后ADL評分變化 (±s,分)

注:組內(nèi)與治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.05,3)＜0.01;與針刺組比較4)＜0.05

4 討論

腦卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“郁證”范疇?！鹅`樞·口問》中就有“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”的論述?！镀⑽刚摗?“凡怒愁思恐懼,皆損元?dú)?夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。”《丹溪心法》以“六郁”立論,認(rèn)為以氣郁為先,而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才能形成?！毒霸廊珪び糇C》:“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實(shí)?！泵鞔_提出憂郁病(即抑郁癥)這一病名。并提出“因病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說,“郁由乎心”,認(rèn)為氣機(jī)不暢,血瘀阻絡(luò)為病機(jī)核心。隨著對腦卒中后抑郁研究的不斷深入,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對腦卒中后抑郁的形成以及腦卒中與抑郁癥之間的關(guān)系有了更加深入的認(rèn)識,提出了許多新的觀點(diǎn),認(rèn)為卒中后抑郁屬“因病而郁”,“郁證”為“中風(fēng)”之變證,是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上,由于風(fēng)、瘀、痰、火膠搏郁結(jié)致使氣血郁滯不暢,肝氣失其條達(dá),神明失其清展而情緒低落,出現(xiàn)抑郁[5]。滕晶[6]認(rèn)為情志內(nèi)傷是中風(fēng)后抑郁癥之重要病因,臟腑虛衰是中風(fēng)后抑郁癥之病理基礎(chǔ),氣郁、痰瘀、正虛是中風(fēng)后抑郁癥之病理變化。金普放[7]認(rèn)為PSD基本病因責(zé)之為情志內(nèi)傷,基本病理為氣機(jī)郁滯,發(fā)病關(guān)鍵有二,其一為風(fēng)、火、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),不得宣泄,上犯清竅,神明失用,因?qū)嵵掠?其二為氣虛及陰血不足,心神失養(yǎng),神不守舍,因虛致郁,臨床多見虛實(shí)夾雜之證。劉慶憲等[8]認(rèn)為PSD 系肝郁氣滯、心脾兩虛、脾氣虧虛、心血暗耗致心失所養(yǎng),神不守舍,而出現(xiàn)神志失常的各種精神癥狀,虛為本,郁為標(biāo)?？v觀研究現(xiàn)狀,認(rèn)為本病病位在腦,涉及肝、腎、心、脾,病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛即氣虛、腎虛,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁。往往因虛致使痰瘀濁毒留于腦竅,心神紊亂而致病。王萍等[9]認(rèn)為其主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào),導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,痰瘀內(nèi)阻,擾及腦神?；虿【脷庋⒉荒苌蠘s于腦,腦失調(diào)控,而出現(xiàn)心境低落等情志癥狀及各種軀體癥狀。其治療在于理氣開郁,調(diào)理臟腑。這些病因病機(jī)的研究為中醫(yī)藥治療卒中后抑郁提供了理論基礎(chǔ)。

長期大量的臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)研究已證實(shí)針灸療法對腦血管病后遺癥患者肢體功能的康復(fù)具有可靠而且確定的療效,已被世界衛(wèi)生組織列為針灸治療有突出療效的病種之一。以往針灸治療中風(fēng)研究多集中于對患者肢體功能康復(fù)的研究上,缺乏對卒中后抑郁的研究?，F(xiàn)代研究已表明卒中后抑郁對患者肢體功能的康復(fù)有著顯著的影響[10],且患者肢體功能的康復(fù)亦有助于患者抑郁狀態(tài)的改善。綜上所述,我們認(rèn)為卒中后抑郁多發(fā)生于中風(fēng)之后,中風(fēng)患者多為氣血俱虛,而痰瘀貫徹始終,故PSD多為虛實(shí)夾雜之證。臨床治療首當(dāng)以疏肝理氣,開郁安神,解郁除煩為主,并可根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等,而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證可根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況采用補(bǔ)法,或養(yǎng)心安神,或補(bǔ)益心脾,或滋養(yǎng)肝腎[11]。因此,本課題在以往研究關(guān)注患者肢體與神經(jīng)功能康復(fù)的基礎(chǔ)上,重視患者精神因素與肢體功能康復(fù)之間的相互協(xié)同效應(yīng)。在以往針灸治療中風(fēng)注重肢體功能康復(fù)取用陽明經(jīng)穴基礎(chǔ)上,再配以疏肝解郁,醒腦開竅為主的四神聰、太沖,并將長于肢體功能康復(fù)的針灸療法與疏肝化痰解郁的中藥“加味消遙散”結(jié)合應(yīng)用,既可以發(fā)揮針灸療法對中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)的優(yōu)勢,又可體現(xiàn)中藥“加味消遙散”對抑郁患者精神狀態(tài)的良好調(diào)整作用。發(fā)揮各自優(yōu)勢,從患者肢體功能與抑郁狀態(tài)兩方面綜合治療,以期取得更為理想的臨床療效。研究結(jié)果也顯示,雖然單純針刺或藥物治療對卒中后抑郁患者Hamilton抑郁量表評分及日常生活能力(ADL)評分均有一定的改善作用,但也表現(xiàn)出了針刺組在ADL評分的改善方面優(yōu)于藥物組,而中藥治療則在對患者抑郁狀態(tài)的改善方面優(yōu)于單純針刺治療的特點(diǎn)。而結(jié)合兩者優(yōu)勢的針?biāo)幆煼▌t在這兩方面均體現(xiàn)出了其較單一療法的優(yōu)越性。

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Effect of Combined Acupuncture and Medication on Post-stroke Depression and Daily Activity

,-,-,-,-,-,-,-.

,361009,

To observe the effect of the combination of acupuncture and medication on post-stroke depression and daily activity by adopting single-blind randomized method.A total of 150 patients with post-stroke depression were randomized into a medication group, an acupuncture group, and a combined acupuncture and medication group. Single-blind method was used to observe the changes of the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) and Activity of Daily Living (ADL) of the three groups.After treatment, the HAMD and ADL of the three groups all had significant improvement, and the improvement of the combined acupuncture and medication group was markedly superior to that of the other two groups.The combination of acupuncture and medication has obvious advantage in improving the depression state and daily activities of the post-stroke depression patients compared with acupuncture or medication alone.

Stroke; Depression; Acupuncture medication combined; Randomized controlled trial

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.823

1005-0957(2011)12-0823-03

福建省衛(wèi)生廳創(chuàng)新課題(2007-CXB-14)

張衛(wèi)(1970 - ),男,副主任醫(yī)師,博士后

2011-09-20