PICCO監(jiān)護儀對感染性休克治療的指導意義

李文杰

嚴重膿毒血癥、感染性休克不僅其本身具有發(fā)病率高，病死率高的特點，而且其后期并發(fā)的多器官功能障礙綜合征，更使其治療困難［1］。在感染性休克的治療中，強調(diào)液體限制與利尿劑相結合的治療策略。而液體管理過程中，需要有效的血流動力學監(jiān)測并對其進行指導。傳統(tǒng)的中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測指導液體管理并不能明顯改善患者預后，而尋求一種新的、有效的、創(chuàng)傷小的并能真正改善患者預后的血流動力學監(jiān)測指標。已成為廣大危重病從業(yè)者積極探索的課題。為此，本研究通過利用脈搏指示連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測中胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)及血管外肺水(EVLW)2個監(jiān)測指標指導感染性休克的液體治療，并與傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測指導比較，探討ITBV及EVLW在評價治療效果和評估預后中的價值［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年6月我院ICU收治的感染性休克18例，其中男10例，女8例;年齡46～75歲，平均年齡(58±9)歲。18例患者分為治療組與對照組，每組9例。符合目前臨床上沿用的感染性休克的診斷標準:(1)臨床上有明確的感染;(2)存在SIRS;(3)收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較原基礎值下降的幅度超過40 mm Hg至少1 h或血壓依賴輸液或藥物維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿(＜30 ml/h)超過1 h或有急性神志障礙。排除標準:大面積心肌梗死或急性冠脈綜合征急性嚴重顱腦損傷(嚴重腦外傷，大量腦出血，大面積腦梗塞，嚴重腦干損傷)，GCS評分＜5分;嚴重基礎疾病無法治愈者:(1)活動性大出血無法止血者;(2)嚴重腹腔內(nèi)感染無法有效引流者;(3)嚴重的支氣管胸膜瘺無法外科處理者;(4)不可復蘇的臨終狀態(tài)等。

1.2 方法 將入選的18例患者在感染性休克常規(guī)治療的基礎上采用不同的監(jiān)測方法補液。治療組在感染性休克常規(guī)治療基礎上采用PICCO監(jiān)測補液指導治療的方法;PICCO監(jiān)測儀導管以及經(jīng)中心靜脈導管接溫度探頭后分別與PICCO監(jiān)測儀(Pulsion，德國)相連，記錄患者入 ICU后72 h內(nèi)數(shù)據(jù)，包括:(1)EVLW、ITBV。當 EVLWI≤ 14ml/kg且 ITBVI≤1000 ml/m2，我們認為存在容量不足給予積極補液，當EVLWI≤14 ml/kg且ITBVI＞1000 ml/m2，我們給予限制液量，如果收縮壓＜80 mm Hg，可給予血管活性藥物但不擴容，而當EVLWI＞14 ml/kg時，則限制液量并給予利尿治療。對照組在感染性休克常規(guī)治基礎上通過測量中心靜脈壓力指導補液。如果CVP≤(8～12)mm Hg，則補液，如果 CVP≥(8 ～12)mm Hg，則限制液量［3］。

1.3 觀察指標 符合標準入選患者開始觀察指標，2組治療前后6 h，每小時均檢查血氣、CRP，每2小時查肝腎功能、血常規(guī)，24 h后，每天檢查1次肝腎功能、血常規(guī)、血氣，每天檢查2次乳酸。記錄每天的體溫、心率、呼吸頻率。

2 結果

2.1 EGDT對患者外周血白細胞的影響 治療組白細胞計數(shù)和中性百分比顯著低于對照組(P＜0.05)。治療組和對照組的白細胞變化，第2、3天差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者外周血象比較n=9，

表1 2組患者外周血象比較n=9，

組別 第1天 第2天第3天白細胞(109/L) 中性百分比(%)白細胞(109/L) 中性百分比(%)白細胞(109/L) 中性百分比(%)治療組 17.9 ±1.4 91.7 ±1.6 15.3 ±1.9 84.7 ±1.9 14.3 ±1.50.45 0.55 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0582.7 ±2.0對照組 18.7 ±1.9 90.5 ±1.6 17.9 ±1.8 89.9 ±1.6 17.3 ±2.1 86.9 ±1.8 P值

2.2 EGDT對患者血氣的影響 治療組在第2天的動脈血pH值和堿剩余顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 EGDT對患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度的影響 治療組在第2天的乳酸和混合靜脈血氧飽和度顯著好于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.4 EGDT對患者病死率的影響 治療組28 d病死率(33.3%)顯著低于對照組(44.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 2組患者血氣比較 n=9，

表2 2組患者血氣比較 n=9，

組別 第1天 第2天第3天pH值 堿剩余(mmol/L)pH值 堿剩余(mmol/L)pH值 堿剩余(mmol/L)治療組 7.31 ±0.16 8.6 ±5.9 7.34 ±0.12 4.3 ±3.8 7.36 ±0.14 3.4 ±2.2對照組 7.30 ±0.15 8.6 ±6.9 7.31 ±0.12 7.6 ±3.7 7.31 ±0.15 6.4 ±3.1 P值0.79 0.85 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度比較n=9，

表3 2組患者乳酸和混合靜脈血氧飽和度比較n=9，

組別 第1天 第2天 第3天乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)乳酸(mmol/L) 混合靜脈血氧飽和度(%)0.69 0.74 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.057.3 ±4.5 49 ±14 4.2 ±3.2 65 ±12 3.3 ±2.3 70 ±5對照組 7.4 ±4.9 48 ±14 6.6 ±4.3 59 ±12 5.1 ±3.2 62 ±5 P值治療組

3 討論

嚴重感染性休克循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力略有增加，體循環(huán)阻力下降被認為是感染性休克的首要血流動力學改變這種狀態(tài)通常被稱為高動力型血流動力學狀態(tài)。而血流動力學改變的基礎是外周血管收縮舒張功能異常從而導致血流分布異常，導致組織灌注不足，氧供氧耗呈病理性依賴.血管床容量增加，導致相對性容量不足;同時毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲漏至組織和第三間隙，心功能受到抑制，而機體代謝率增高，此時，復蘇的目標是盡快改善和維持組織灌注，增加氧供，復蘇的液體不足或過多都會給患者帶來危害:一方面，限制液體有利于肺功能的恢復，避免肺內(nèi)水分過多，改善通氣和氧合;另一方面，限制液體可能會影響血流動力學的穩(wěn)定，減少心輸出量，加重組織缺氧，最終導致器官功能衰竭。這就要求臨床醫(yī)生準確評估患者的容量狀態(tài)。傳統(tǒng)臨床指標如尿量、血壓、心率甚至是中心靜脈壓等可能誤導臨床醫(yī)生對患者容量狀態(tài)的評價［4］，這就需要更好的血流動力學檢測指標指導液體管理。液體管理是影響危重患者預后的重要措施，也是ICU臨床工作的難點之一。嚴重感染性休克患者常常同時合并嚴重的循環(huán)和呼吸功能障礙，確定患者合理的容量水平具有重要意義。而ITBV和EVLW作為嚴重感染性休克液體管理的監(jiān)測指標，指導臨床醫(yī)生更精確地確定其液體復蘇的終點和進行更加合理的液體管理。能夠為患者的病情恢復帶來益處，提高了其生存率，縮短了ICU住院時間，所以，我們應當相信以ITBV和EVLW作為臨床參考指標指導嚴重膿毒癥和膿毒性休克液體管理，能為患者帶來更好的治療效果。

1 張斌主編.急診內(nèi)科學.第1版.北京:人民出版社，2006.160.

2 Wiesenack C，Prasser C，Rodig G，et al.Stroke volumevariation as an indicator of fluid responsiveness usingpulse contour analysis in mechanically ventilated patients.Anesth Analg，2003，96:1254-1257.

3 傅水橋，崔巍.ITBV和EVLW在嚴重膿毒癥/膿毒性休克液體管理中的意義.浙江大學碩士學位論文，2009.8.

4 Dries DJ.Adequate resuscition of bum patients may not be measured by urin outPut and vital signs.Crit Care Med，1991，193:327-329.