口服低劑量醋酸棉酚對男性抗生育效果的臨床研究

梁小薇 盧文紅 谷翊群 李 鴻 吳志剛 陳振文

國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)

棉酚作為男性口服避孕藥在中國曾進(jìn)行過大樣本研究［1］，抗生育效果肯定，但研究中少數(shù)受試者出現(xiàn)低血鉀麻痹，部分受試者生精不能恢復(fù)，限制了其進(jìn)一步的臨床抗生育研究和應(yīng)用。為減輕棉酚的毒副作用，本研究降低了口服醋酸棉酚的起效劑量，對其男性抗生育效果的安全性和可逆性進(jìn)行評估。

1 材料與方法

1.1 研究對象

30例男性志愿者作為研究對象，年齡26～42歲，完整家庭，生育子女≥2個;精液檢查:精液量≥2.0ml，精子濃度≥20 × 106/ml，前向運(yùn)動精子≥30%［2］;血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)和睪酮(T)水平正常，血鉀≥3.8mmol/L，血生化指標(biāo)正常，心電圖正常;研究對象均能接受抗生育不起效、生育能力可逆或不可逆情況的發(fā)生，經(jīng)過充分知情同意后簽訂知情同意書。另有10例健康男性志愿者不服用棉酚，作為血鉀指標(biāo)的對照組。

1.2 研究方法

研究分為對照期(研究前4周內(nèi)篩查2次)、用藥期(起效階段及維持階段，52周，隨訪13次)以及恢復(fù)期(52周，隨訪3次)。抗生育效果以精液檢查的精子總數(shù)及前向運(yùn)動精子百分率評價:起效階段查精液中無精子或精子總數(shù)≤2×106且無前向運(yùn)動，視為生精抑制完全，抗生育起效;恢復(fù)期精液檢查精子濃度≥20×106/ml及前向運(yùn)動精子≥30%(入選時標(biāo)準(zhǔn))，視為生精功能完全恢復(fù)，抗生育效果可逆。

研究對象在對照期篩選合格后被隨機(jī)分為A、B兩組進(jìn)入用藥期的起效階段，兩組均口服醋酸棉酚15mg/d，用藥至20周末。精液檢查未達(dá)到起效標(biāo)準(zhǔn)者，視為生精抑制不佳，停藥直接進(jìn)入恢復(fù)期(隨訪資料未列入恢復(fù)期統(tǒng)計分析)。起效者進(jìn)入維持階段，A 組口服醋酸棉酚7.5mg/d，B 組10.0mg/d，直至用藥期結(jié)束;期間每次隨訪精液檢查均達(dá)到抗生育起效標(biāo)準(zhǔn)者，視為生精抑制維持良好，否則為精子反跳?；謴?fù)期停藥觀察，精液檢查達(dá)到入選時標(biāo)準(zhǔn)，視為生精功能完全恢復(fù)，抗生育效果可逆;反之則視為生精功能未恢復(fù)(無精子)或未完全恢復(fù)(精子濃度＜20×106/ml，或前向運(yùn)動精子＜30%)。對照組不用任何藥物，作為研究組的血鉀對照。研究歷時104周，共隨訪18次，除進(jìn)行精液常規(guī)指標(biāo)及血鉀檢測外，還進(jìn)行臨床體檢、血生化指標(biāo)、生殖激素等檢測。整批醋酸棉酚片劑(7.5mg/片，10.0mg/片)由上海制藥公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，精子濃度、血FSH、LH和T數(shù)據(jù)在分析之前進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照期30例研究對象精液常規(guī)、生化檢測指標(biāo)均在可接收范圍內(nèi)，體檢無精索靜脈曲張者(表1);血FSH、LH及T值A(chǔ)、B兩組之間t檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);對照組與A、B兩組血鉀值方差分析無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表2)。

表1 兩組研究對象個人特征及臨床體檢均值的比較(±s)

表1 兩組研究對象個人特征及臨床體檢均值的比較(±s)

指 標(biāo) A組(n=15) B組(n=15)年齡(歲)28.27 ±3.31 29.00 ±4.93身高(cm) 167.87 ±3.93 166.87 ±4.82體重(kg) 61.80 ±5.39 60.53 ±4.21性交頻率(次/月) 7.87 ±2.07 7.73 ±1.33總睪丸體積(ml)40.67 ±6.78 36.33 ±7.67

表2 各組研究對象血鉀值比較(mmol/L)

2.2 抗生育效果及可逆性

接收的30例研究對象中18例最終完成對照期、用藥期和恢復(fù)期全部研究過程。隨訪結(jié)果顯示，用藥期的起效階段，隨著服藥時間增加精子總數(shù)明顯下降(圖1)，到起效階段末(20周末)時76%(19/25)對象生精抑制完全，kaplan－meier生存分析平均起效時間為17.05 ±0.62周;有24%(6/25)對象生精抑制不完全，未達(dá)到抗生育起效標(biāo)準(zhǔn);有5例中止(1例厭倦、4例不能堅持每天用藥)。進(jìn)入維持階段的19例，除B組1例退出(配偶意外死亡)外，余者中13例生精抑制維持良好;5例發(fā)生精子反跳(圖1)，精確概率法統(tǒng)計分析，A、B兩組之間發(fā)生精子反跳的概率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

圖1 不同研究階段精子總數(shù)(均值)對數(shù)值變化

18例研究對象完成用藥期研究進(jìn)入恢復(fù)期隨訪，至研究終末其中16例生精功能完全恢復(fù)，抗生育效果可逆;13例(A組7例，B組6例)停藥20周隨訪完全恢復(fù);3例(A組1例，B組2例)停藥52周隨訪完全恢復(fù);2例至停藥52周隨訪時生精功能仍未完全恢復(fù)(1例精子濃度5×106/ml，前向運(yùn)動精子60%，另1例精子濃度25×106/ml，無前向運(yùn)動精子)，生精抑制的可逆性A、B兩組間無差異。隨訪報告兩組睪丸體積、性交頻度均值在服藥期和恢復(fù)期與自身對照期比較無變化，組間比較也無差異。對進(jìn)入恢復(fù)期的18例對象分別于停藥20周和52周進(jìn)行兩次血清抗精子抗體測定(間接免疫珠試驗(yàn))［2］，兩組均無陽性者出現(xiàn)。

2.3 血鉀變化

A組在研究的第8、24和28周時，B組在研究的第8、16、20、24、28 和32 周時，血鉀均值與自身對照期基線值比較下降(表3)，單因素方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組則無此變化。精確概率法統(tǒng)計，血鉀下降的概率在A、B兩組間無差異(P＞0.05)。研究中雖然研究對象血鉀水平有明顯降低，但仍在正常參考值(3.5～5.5 mmol/L)范圍內(nèi)，且未發(fā)現(xiàn)連續(xù)≥2次檢測血鉀均＜3.8mmol/L(入選時標(biāo)準(zhǔn))者，沒有低血鉀的臨床癥狀報告，也無人因嚴(yán)重低血鉀而退出研究。

表3 不同研究時相血鉀濃度變化(mmol/L)

2.4 生殖激素變化

研究的3個階段中，研究對象的用藥期血FSH值比自身對照期基線值和恢復(fù)期顯著升高，對數(shù)轉(zhuǎn)換后方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義(表4);T/LH值無統(tǒng)計學(xué)變化(表5)。

表4 不同研究時相血清FSH變化(IU/L)

表5 不同研究時相血清T/LH比值變化

2.5 血生化指標(biāo)檢測

與自身對照期相比，A、B兩組血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)與總膽紅素(STB)有一過性波動，但這一變化無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 可接受性

研究中有16.67%(5/30)研究對象因可接受性方面原因在用藥期的起效階段退出研究，其中1例因厭倦申請退出，4例因?qū)掖尾荒馨磿r服藥被中止，其時5例均未達(dá)到生精抑制。沒有與用藥相關(guān)的臨床不良事件報告。

3 討論

我國自20世紀(jì)70年代初開始進(jìn)行棉酚的男性抗生育研究，全國男用節(jié)育藥棉酚臨床科研協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)包括8 806例的大樣本研究［1］結(jié)果顯示:棉酚是一個潛在的男性避孕藥，其抗生育效果是肯定的;起效劑量為20mg/d，75天顯效，有效率達(dá)98.48%;維持劑量為 50mg/周，維持率達(dá) 99.07%。但研究中1%的受試者出現(xiàn)低血鉀性癱瘓，約10%的受試者精子發(fā)生不能恢復(fù)，這些嚴(yán)重毒副作用成為棉酚后來被排除作為男用節(jié)育藥推廣應(yīng)用的主要原因［3］，導(dǎo)致從90年代以后棉酚的研究陷入低谷。但有研究者認(rèn)為低血鉀的發(fā)生與棉酚的服用劑量有關(guān)，并繼續(xù)進(jìn)行低劑量棉酚的抗生育研究［4］。本研究為南南合作多中心課題的一部分，通過減低棉酚的起效劑量和維持劑量觀察棉酚抗生育效果、血鉀變化以及效果的可逆性。

3.1 棉酚的抗生育作用

研究結(jié)果正如預(yù)期的那樣，棉酚有比較好的抗生育效果，不抑制T的產(chǎn)生，可有效控制男性生育力。但與早前的研究相比，由于起效劑量的減少，平均生精抑制時間為17周，生精抑制起效時間有所延長;有效率和效果維持率(76%、72.22%)與以往研究［1］相比也稍低。盡管臨床隨訪時沒有報告，也不排除是由于偶有藥物漏服導(dǎo)致，研究中就有16.67%的對象難以堅持嚴(yán)格的每天一次服藥而退出，提示如果棉酚抗生育應(yīng)用于臨床，延長藥物作用時間、減少用藥次數(shù)，也是維持藥效，提高可接受性的因素之一。

3.2 棉酚導(dǎo)致低血鉀

棉酚誘發(fā)低血鉀的機(jī)制雖已作了大量研究，但未被闡明。有研究認(rèn)為棉酚可能引起近端腎小管損害，還有人提出棉酚引起腎臟中糖皮質(zhì)激素的過量分泌導(dǎo)致腎性失鉀，繼而誘發(fā)低血鉀的假說，并認(rèn)為降低棉酚起效劑量或許是一個防止發(fā)生低血鉀癥的途徑［5～7］。本研究中血鉀出現(xiàn)正常范圍內(nèi)的波動(最低值3.53mmol/L)，無異常低血鉀或低鉀血癥的臨床報告，與棉酚初始起效劑量較以前低有關(guān)，另外也不排除本研究只選取血鉀≥3.8mmol/L者作為研究對象的因素。有研究稱中國健康男性不用任何藥物者，低血鉀也較普遍［8］。本研究對象全部為體力勞動者，研究中血鉀出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的波動階段正值夏季(6～8月)，可能與暑熱汗多失鉀不無關(guān)系。研究數(shù)據(jù)中10.0mg/d組血鉀降低的概率更高，但經(jīng)分析與7.5mg/d組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義，也許是樣本量小使差異沒有顯現(xiàn)。

3.3 服用棉酚導(dǎo)致生精抑制的可逆性

早前的研究報告，棉酚所致永久無精子癥者，睪丸細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，垂體－睪丸軸系功能調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，而暫時無精子癥者生精功能恢復(fù)以后，睪丸內(nèi)分泌一般正常，棉酚對男性生精功能的損害程度，與用藥總劑量和用藥持續(xù)時間有關(guān)［9，10］。本研究中用藥期血FSH顯著升高，停藥后逐漸恢復(fù)，T/LH在研究各期均未明顯變化，表明在本研究的用藥劑量及用藥時間內(nèi)，在抑制生精同時尚未對睪丸間質(zhì)細(xì)胞及下丘腦－垂體－性腺軸系造成不可代償?shù)墓δ軗p害。研究中生精抑制未能完全恢復(fù)的2例，在停藥后半年隨訪時，精子濃度均為0，1年隨訪時1例的精子濃度為5×106/ml，前向運(yùn)動精子占60%;另1例的精子濃度為25×106/ml，無前向運(yùn)動精子，體檢睪丸體積及質(zhì)地較對照期無改變，縱觀在研究各期2例血生殖激素水平，未發(fā)現(xiàn)脫離同組群體趨勢的特殊變化，如果假以時日，2例的生精功能有進(jìn)一步恢復(fù)的可能。

3.4 棉酚對再生育的影響

未查到棉酚對人血睪屏障影響的報告，動物實(shí)驗(yàn)［11］尚無定論。有研究表明，棉酚可導(dǎo)致大鼠血睪屏障功能障礙從而破壞精子發(fā)育環(huán)境［12］。本研究中生精抑制進(jìn)入恢復(fù)期的18例對象，在停藥20周及52周兩次隨訪，血清抗精子抗體測定均無陽性者出現(xiàn)，提示在本研究的用藥劑量和用藥時間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)棉酚導(dǎo)致血睪屏障破壞引起機(jī)體免疫反應(yīng)的證據(jù)，因此也不能確定這一因素對再生育的影響。

3.5 棉酚作為抗生育藥的應(yīng)用前景

從1978年我國公開報道棉酚可以作為男性口服避孕藥后，轉(zhuǎn)眼30余年過去了，棉酚到底前途如何，將來能否作為男用避孕藥推廣應(yīng)用，一直是人們所關(guān)心的問題。棉酚雖不是當(dāng)今世界研究熱點(diǎn)，對其遺傳毒性、作用機(jī)理等諸多方面中國曾進(jìn)行過多項(xiàng)基礎(chǔ)和臨床研究，結(jié)果表明棉酚的抗生育作用是可靠的，口服沒有明顯的誘癌和促癌作用，不引起細(xì)胞遺傳學(xué)改變［13］。針對口服棉酚避孕起效時間長、有可能導(dǎo)致低鉀血癥，以及不可逆的生精抑制，有人嘗試低劑量棉酚與甾體激素的協(xié)同用藥，借助雄激素抗精子發(fā)生作用起效快，且對精原干細(xì)胞有保護(hù)作用，結(jié)合低劑量棉酚長期服用無明顯副作用的特點(diǎn)，有望減輕有抗生育活性棉酚的副作用，縮短起效時間，保證有效性和可復(fù)性，發(fā)展棉酚成為男性避孕藥。動物實(shí)驗(yàn)表明口服低劑量棉酚組合甾體激素，抗生育起效后單獨(dú)以低劑量棉酚維持藥效的用藥方案，是一種起效快、可維持、安全可逆的雄性抗生育方案［14～18］。對棉酚及其化合物的體外殺精作用也進(jìn)行了研究并得到應(yīng)用，有報告當(dāng)棉酚濃度達(dá)到13～51.9mg/L時，人精子迅速失活，在人宮頸黏液中棉酚同樣也可使精子迅速失活，而對人陰道黏液葡萄糖利用沒有影響［19］，可考慮作為女性陰道避孕藥。

3.6 結(jié)語

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，更多的男性愿意與其配偶共同承擔(dān)計劃生育的義務(wù)，但迄今尚無一種能被廣泛使用的、理想的男性抗生育藥。多項(xiàng)研究都支持在目前研制的藥物中，棉酚是迄今為止除雄激素外又一高效抗生精藥物，是一種有希望進(jìn)入臨床的男性避孕藥。應(yīng)用本研究的攝入劑量，20周76%男性起效，沒有可歸咎于藥物的嚴(yán)重副作用;有88.89%對象停藥1年內(nèi)生精功能恢復(fù)。這一研究結(jié)果提示除輸精管結(jié)扎術(shù)及屏障法外，棉酚為男性避孕可能增加了一種可供選擇的方法。研究棉酚其他給藥途徑的抗生育作用，探討棉酚及其化合物的抗生育作用機(jī)理，嘗試與甾體激素的協(xié)同用藥等，都有可能是使棉酚作為男性抗生育藥物而應(yīng)用于臨床的突破點(diǎn)。

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