2008年至2010年武漢市121例重癥肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染致病菌分析

張 偉 任 欣 朱 琪 曾 潔 孫學(xué)智

（武漢市結(jié)核病防治所，湖北 武漢 430030）

重癥肺結(jié)核在臨床并不少見，系由于種種原因所致肺組織大面積被結(jié)核菌破壞。而重癥肺結(jié)核繼發(fā)肺部反復(fù)感染可加重肺組織破壞，導(dǎo)致患者呼吸功能衰竭，是重癥肺結(jié)核患者死亡的主要原因之一。本文回顧性分析武漢市結(jié)核病防治所2008年1月至2010年12月121例重癥肺結(jié)核繼發(fā)感染患者臨床資料。報(bào)道如下。

1 資料與方法

表2 致病菌菌種分布及敏感情況

1.1 一般資料

本組121例患者，均系武漢市結(jié)核病防治所2008年1月至2010年12月住院患者，其中男性78例，女性43例，年齡16～89歲，平均年齡（43.5±12.3）歲。

1.2 分類標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合我國1998年制定的中國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀重，持續(xù)發(fā)熱，體溫39℃以上；②X線表現(xiàn)：病變波及3個(gè)以上肺葉。本組病例咳嗽121例，喘氣89例，咯血14例，發(fā)熱37例，STB（+）48例；Ⅲ型肺結(jié)核115例；Ⅱ型肺結(jié)核6例；初治31例，復(fù)治90例。病變范圍占3個(gè)肺野25例，4個(gè)肺野71例，5個(gè)肺野20例，6個(gè)肺野5例。伴空洞102例，胸膜炎36例，呼吸功能不全95例，高血壓29例，心臟病16例，氣胸6例，糖尿病39例，乙型肝炎24例，丙型肝炎15例，吸毒8例。死亡18例。

1.3 方 法

121例患者，均經(jīng)纖支鏡，以0.9%生理鹽水行支氣管灌洗，經(jīng)纖支鏡收集氣管內(nèi)分泌物及灌洗液于無菌試管內(nèi)，無菌密封后送培養(yǎng)，然后按細(xì)菌特征鑒定菌種．進(jìn)行抗菌藥物體外藥敏實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 121例患者培養(yǎng)出致病菌124株，按患者年齡分組及菌種分布特點(diǎn)，見表1。

表1 患者年齡分組及菌種分布特點(diǎn)

2.2 致病菌菌種分布及敏感情況見表2。

2.3 主要致病菌

121例患者，共檢出致病菌124株，其中革蘭陰性菌83株，占66.9%；革蘭陽性菌7株，占5.6%；真菌34株占27.4%。在重癥肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染中，革蘭陰性菌為主要致病菌。

3 討 論

重癥肺結(jié)核患者主要成因是由于不規(guī)則化療，化療方案不合理，和誤診誤治，缺乏有效的督導(dǎo)和管理[1]，而不規(guī)則化療引起的復(fù)治涂陽和重癥病例最多見。免疫功能低下亦為重癥肺結(jié)核常見原因，如糖尿病、艾滋病、吸毒、長期服用糖皮質(zhì)激素等。

重癥肺結(jié)核患者全身消耗嚴(yán)重，肺部病灶分布范圍廣，多葉、多段受累，肺實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重，毀損肺發(fā)生率高。增殖性病灶、空洞病灶、纖維鈣化灶相互共存，常使一側(cè)肺、甚至雙肺失去正常形態(tài)和功能。反復(fù)慢性炎癥致使支氣管黏膜局部免疫力下降，表面纖毛脫落，纖毛清潔作用減弱，造成呼吸道分泌增加，痰液潴留，加之支氣管擴(kuò)張或狹窄，細(xì)菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染，并發(fā)呼吸功能不全。

明確感染致病菌種，選擇有效、安全的抗生素是肺部感染得以控制的關(guān)鍵。分析本組病例資料，發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)。

3.1 年齡分組與菌種分布特點(diǎn)

年齡越大，感染比例越大。30～70歲年齡段患者以革蘭陰性桿菌感染為主。而＞70歲年齡段患者真菌感染比例增高，以二重感染多見。老年患者機(jī)體抵抗力下降，呼吸道的局部免疫力的下降，容易合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP），反復(fù)使用廣譜抗生素以及激素處理，為真菌入侵機(jī)體或體內(nèi)的機(jī)會(huì)性真菌感染創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致肺部真菌發(fā)病率的上升。

3.2 菌群分布特點(diǎn)

本組重癥肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌為主（66.9%），其中銅綠假單胞菌最為常見（25.8%），其次肺炎克雷白桿菌（14.5%）、鮑曼氏不動(dòng)桿菌（12.1%）。鮑氏不動(dòng)桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，該菌對(duì)多種藥物耐藥而使治療困難[2]，繼發(fā)真菌感染比例27.4%，較以往報(bào)導(dǎo)有明顯上升[3]，以白色念珠菌居多（19.4%）。

3.3 分析藥物敏感檢測(cè)結(jié)果

亞胺培南敏感率最高（97.3%），依次為頭孢他啶（83.3%）、阿米卡星（82.2%）、哌拉西林（78.9%）、慶大霉素（78.9%），而環(huán)丙沙星及SMZ均較大程度耐藥，分析其原因主要是：①重癥肺結(jié)核患者通常經(jīng)濟(jì)狀況差，長期在社區(qū)反復(fù)使用上述藥物，導(dǎo)致細(xì)菌容易耐藥。②重癥肺結(jié)核患者免疫力低下，難治患者較多，反復(fù)發(fā)病，反復(fù)使用多種抗結(jié)核藥物及抗生素，加上抗結(jié)核方案應(yīng)用不合理，使得藥物敏感性差而。而慶大霉素及阿米卡星卻保持相對(duì)較高敏感性，可能與這兩種藥物目前臨床醫(yī)師較少選用，使用頻率低有關(guān)。

致病菌種鑒定及藥敏檢測(cè)，對(duì)于在獲得病原學(xué)及藥敏結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素是十分重要的參考，對(duì)于提高危重病搶救成功率起著決定性作用，而肺部重癥細(xì)菌感染，藥物選擇需要不斷監(jiān)測(cè)，面對(duì)耐藥菌急劇上升，需要綜合治理，合理使用抗生素顯得尤為重要。

[1] 張耀亭,魯云敏,楊松.530例重癥肺結(jié)核的成因及防控策略探討[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,44(5):50-54.

[2] Iskandar SB,Guha B,Krishnaswamy G.Acinetobacter baumannii pneumonia:a case report and review of the literature[J].Tenn Med,2003,96(9):419-422.

[3] 董志云,于森,杜云澤,等.156例肺結(jié)核患者下呼吸道致病菌種鑒定及臨床分析[J].中國防癆雜志,1999,21(3):144.